Metformin是否繼續作為一線用藥?

在過去十多年,世界各國的糖尿病學會以及相關的大型機構,在糖尿病用藥的選擇上,一至性的認為Metformin應該作為第一線用藥使用。然而,在過去幾年間,關於糖尿病藥物的實驗,大幅的改變了我們對於糖尿病用藥的習慣。這週在美國奧蘭多舉辦的美國糖尿病學會年會上,有一場針對Metformin是否要繼續作為一線用藥的座談會。在這場會議上,有著非常激烈的辯論。



站在支持Metformin應該繼續作為一線用藥的,是來自於麻州波士頓Brigham and Williams醫院的Vantita R. Aroda醫師。認為Metformin應該逐漸退出一線用藥角色的,是來自於加拿大安大略省多倫多大學的Alice Cheng醫師。

Alice醫師以年輕時的初戀情人,來形容Metformin在第一線用藥的角色:他是初戀的戀人,你曾經相信他永遠不會死去。然而,就像第一段戀情結束,我們才知道有更多美好的事物。

正方看法

支持Metformin作為第一線用藥的Aroda醫師認為,Metformin上市已久,累積非常多在藥效,安全性以及作為第一線用藥的研究報告。對於Metformin,我們認識極深。而且Metformin在美國平均每月藥價4美元,相當便宜。

雖然過去幾年,Empagliflozin的EMPA-REG研究,Canagliflozin的CANVAS研究,Liraglutide的LEADER研究,以及Semaglutide在SUSTAIN-6的研究指出這些血糖藥保護心血管的好處,但是這些實驗的研究對象是高心血管疾病風險或是已發生心血管疾病者。但是這些研究報告並不能說明在其他87%,低心血管風險的其他糖尿病患者,是否一樣適用。

Metformin常見的副作用只有腸胃道症狀以及維生素B12缺乏。與其他血糖藥物相比,這樣的副作用相當輕微。

另一方面,近期的研究也指出,Metformin能夠安全地使用在一些腎功能蠻差的糖尿病患者。這讓Metformin的適用範圍變得更廣。

因此,Metformin在藥效,安全性,便宜,以及潛在可能降低心血管事件和風險的這些項目上,非常適用作為第一線藥物使用。

反方看法

Cheng醫師認為,雖然Metformin有這些好處,但是有五個理由讓Metformin不適合當第一線用藥。

第一,Metformin對於糖尿病的病態生理學的核心部分,改變甚少;第二,Metformin雖然能下降血糖,但是對於糖尿病控制的相關代謝指標,譬如體重,血壓,血脂等等,無法有效的幫忙;第三,Metformin無法有保護腎臟功能的好處(註:糖尿病患者容易有腎病變);第四:Metformin沒有明顯的保護心臟好處(註:糖尿病患者的心血管風險會增加)。

最後,Metformin無法減少糖尿病患者的死亡率,研究指出,使用Empagliflozin治療糖尿病患者,每39個患者治療3年,就能減少1個患者死亡事件;使用Liraglutide患者,每72個患者治療3.8年,能減少1個死亡事件;血脂藥物Simvastatin每30個患者治療5年,血壓藥物ACEi每56個治療5年,能減少1個死亡事件。但是Metformin並沒有相關減少死亡事件的研究。

除了前面的EMPA-REG,CANVAS,LEADER,SUSTAIN-6說明新的血糖藥在心血管疾病的次級預防(Secondary Prevention)好處,在一些以病例為基礎的回溯性研究,譬如CVD-REAL,也指出新的血糖藥物在心血管疾病的初級預防(Primary Prevention)的好處。

同時,Cheng醫師也強調,雖然Metformin每個月4元很便宜,但是要考慮到其他新藥,在減少未來心血管疾病和保護腎臟時,減少未來併發症發生,能節省更多的錢。因此,Metformin的便宜,並不代表在整個糖尿病治療中,都一直能帶來經濟上的好處。

雖然Cheng醫師認為Metformin不需要堅守第一線用藥,但是仍然可以和Metformin當好朋友。現在有許多合併劑型的血糖藥物,譬如SGLT2抑制劑與Metformin的合併藥物(註:譬如Jardiance Duo,Xigduo XR)。這些藥物不一定要等到Metformin使用失敗後再來使用,可以及早使用。

結論

這場關於Metformin是否繼續使用在第一線的精彩討論,最終並沒有一致結論。

小黃醫師在臨床治療上,受到DeFronzo醫師的三合一治療影響,也並不堅持一定要照著美國糖尿病學會或是中華民國糖尿病學會的照護流程,在一線藥物治療失敗後,才加上二線藥物。在部分病人上,我就會採取一次使用多種藥物,以降低胰島素阻抗性的方式來治療。當然,在健保的用藥規範上,除非有不適用的條件,否則第一線不用Metformin,非常容易被健保刁難。

而您對於Metformin作為第一線治療藥物,有什麼想法呢?歡迎一起討論!

參考資料
1. Love Affair With Metformin: Still Strong, or Time to Move On?
2. 陳宏麟醫師的現場第一手紀錄

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