未控制好的糖尿病患者的臨床怠惰

在糖尿病患者中,常常可以見到一種狀況,病患的血糖控制未達標,但是並沒有積極調藥控制,就這樣持續高血糖狀況直到某天醫師或是病患開始積極去控制血糖。有個比較新的名詞,臨床怠惰(Clinical Inertia)就是在描述這種狀況:醫療機構對於應該開始或是升階治療的處方但是卻沒有做到。在這週於美國奧蘭多舉辦的美國糖尿病學會年會上,發現糖尿病患者中,臨床怠惰的狀況十分普遍。


研究設計

研究定義臨床怠惰為醣化血色素控制不良(>=8.0%)的門診糖尿病患者沒有增加新類別的藥物,或是仍持續控制不良。

研究者搜尋了美國醫療資料庫(American Medical Group Association, AMGA)的2012年到2017年資料,從281,000名來自於22個醫療照護機構(AMGA成員),介於18歲到75歲的糖尿病患者,觀察治療狀況。

研究結果

在這當中,觀察到有27,925名未曾使用胰島素的患者,醣化血色素大於等於8.0%。他們平均年齡是58歲,44%是女性。

在這些患者中,有46%在前六個月並沒有觀察到有什麼治療上的調整動作(在不同院所,這比例介於34到56%)。這些患者可定義為臨床怠惰。在一年後,這樣的比例降到25%,18個月後降到20%,2年後降到11%(在不同院所,這比例介於7到19%)。

有臨床怠惰的糖尿病病患,相較於沒有者,身體質量指數(BMI)略低(34.5 vs 35.3 kg/m2),也有較低的糖尿病嚴重指標(1.4 vs 1.8),亞洲或是非洲裔的比例較高(2.4% vs 1.6%,14.5% vs 11.0%)。

研究中有提到這些臨床怠惰的病人,有較高比例是低社經地位者。

討論

在這場研討會中,有討論幾個可能造成臨床怠惰的原因。

第一個,也是最可能的障礙在於花費部分,新的糖尿病藥物,包括GLP1類似物, SLGT2抑制劑,在美國價格都非常昂貴。而美國胰島素價格在過去幾年間不斷飆漲,也讓整個醫療花費飆升。

另一個原因,可能僅僅是醫師未照著美國糖尿病學會的建議執行。美國糖尿病學會建議每三個月評估病人狀況,並且進行調藥。但是美國的醫師可能來自世界各地,他們原先受到的指導並沒有像美國糖尿病學會建議來得積極。譬如,如果遵照美國家醫學會(ACP)對於治療方面就較為寬鬆而且需要更多的討論,也可能會延長未達標的時間,導致「臨床怠惰」的產生。

「臨床怠惰」有可能是醫師端問題(醫師不夠積極治療,保險因素等等)或是病患端問題(譬如積極治療意願不強,病情複雜度高等),這些因素不容易在病歷紀錄的研究上看到。

結論

從這份研究可以看到,血糖控制未達標者,往往有蠻高的比例長時間沒有積極控制。半年未調整的比例將近一半,甚至有一成比例者會長達兩年時間沒有任何調整藥物。

這份研究並沒有辦法直接應用在台灣的糖尿病照護上。但是可以給我們一些臨床照護的啟發:有多少病人在血糖未達標後,並未積極控制。而這當中,沒有積極控制的原因,是醫療團隊造成?或是病人因素造成。這些都是在改善糖尿病照護品質上,可以去思考改進的地方。

參考資料

1. ‘Clinical Inertia’ Common in Uncontrolled Diabetes Patients

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