美國婦產科學會的妊娠糖尿病照護建議

今年二月份,美國婦產科學會(ACOG)與母嬰醫學學會(SMFM)聯合發表一份妊娠糖尿病的治療指引,分別發表在各自的期刊。以下內容是擷取自這份指引中,最後段總結的建議以及結論部分。而這份指引與美國糖尿病學會的治療建議中的孕婦章節,有些許差異。各位可以自行比較。

以下建議為證據等級最高(Level A)的建議

  • 當孕婦診斷有妊娠糖尿病時,應給予飲食以及運動建議。當上述的介入無法達到適當控制時,應該開始藥物治療。
  • 當藥物治療是必要時,胰島素是被認為是懷孕中的糖尿病治療較佳的選擇。
  • 以下建議為證據等級有限(Level B)的建議

  • 所有懷孕的孕婦應該接受以實驗室為基礎的血糖檢測來篩選妊娠糖尿病
  • 當孕婦拒絕胰島素治療,或是婦科醫師或是婦科照護團隊認為無法提供安全的胰島素注射,或是孕婦無法承擔胰島素的費用時,Metformin是合理的替代治療
  • Glyburide不應該被建議為第一線治療用藥。目前的多數研究認為,Glyburide相較於胰島素並沒有一樣的治療好處
  • 健康照護者應該告知妊娠糖尿病的孕婦,口服血糖藥物的安全報告仍然相當有限。
  • 妊娠糖尿病的孕婦在嬰兒的預期體重大於4500克時,應該諮詢計畫性的剖腹產的好處以及風險
  • 以下建議為證據等級基於共識以及專家意見(Level C)的建議

  • 妊娠糖尿病的診斷條件有一階段以及二階段兩種方式。在二階段的第一階段篩選中,進行非空腹下50克葡萄糖水一小時測試,檢測不合格需要進入第二階段的檢查。然而,第一階段檢驗不合格的標準,該以130mg/dL,135mg/dL,或是140mg/dL,目前並無共識該用何種標準。婦產科醫師及團隊應討論出該院所的共識標準
  • 二階段的第二階段標準,為空腹下進行的100克葡萄糖水三小時檢測。這個診斷標準為四次血糖值中(空腹,飯後一小時,飯後兩小時,飯後三小時)有兩次不合格者,即診斷為妊娠糖尿病。Carpenter and Coustan Conversion與National Diabetes Data Group Conversion對於這四次血糖值多高才算不合格,有著不同的建議。目前這兩個標準皆可使用。婦產科醫師及團隊選擇單一標準作為該院所的診斷標準
  • Carpenter and Coustan Conversion National Diabetes Data Group Conversion
    空腹 95mg/dL 105mg/dL
    1小時 180mg/dL 190mg/dL
    2小時 155mg/dL 165mg/dL
    3小時 140mg/dL 145mg/dL
  • 當妊娠糖尿病孕婦接受飲食治療時,監測血糖來確認是否達標,有其必要性
  • 在實際照護上,建議以三餐主餐搭配二到三次的點心來分散碳水化合物攝取,降低飯後高血糖
  • 妊娠糖尿病僅接受飲食以及運動治療即可控制穩定者,不建議在39週前生產,除非有特殊狀況需要提早。在產前檢查皆達到適當標準時,建議在40 6/7週前後生產
  • 在接受藥物治療控制良好的妊娠糖尿病患者,建議在39 0/7到39 6/7週之間生產
  • 妊娠糖尿病孕婦在產後4到12週應該接受篩選,以判斷是否有糖尿病,空腹血糖不良或是血糖耐受不良的狀況。當這些女性被診斷有糖尿病,空腹血糖不良或是血糖耐受不良時,應該轉介做後續的預防或是治療。而產後篩選正常的女性,美國糖尿病學會(ADA)和美國婦產科學會(ACOG)建議日後每1到3年做一次篩選。可參考下圖流程

  • 妊娠糖尿病的孕婦在嬰兒的預期體重大於4500克時,應該諮詢計畫性的剖腹產的好處以及風險。(這段原文與Level B的建議重複)
  • 其他部分重要內容

    除了上述建議外,我也擷取一些與平常照護相關的內容與討論作分享

    診斷條件部分

  • 標準妊娠糖尿病檢測是在24到28週間,針對所有孕婦做篩選。但是在過重或是肥胖孕婦(亞洲女性身體質量指數BMI大於23kg/m^2者),同時伴隨風險因子時,應做早期的糖尿病或是妊娠糖尿病篩選。但是這樣篩選的好處,目前還不是很清楚。如果早期篩選正常,在24到28週仍然要再做一次妊娠糖尿病檢測。
  • 早期糖尿病或是妊娠糖尿病篩選的條件:亞洲孕婦在身體質量指數(BMI大於等於23kg/m^2)伴隨以下風險因子:

  • 極少活動(Physical inactivity)
  • 一等親有糖尿病
  • 之前生產時,嬰兒體重大於等於4000克
  • 之前有妊娠糖尿病
  • 高血壓患者(血壓大於等於140/90mmHg或是接受血壓藥物治療)
  • 高密度膽固醇小於35mg/dL或是三酸甘油脂大於250mg/dL
  • 有多囊性卵巢症候群者
  • 在過往檢測中,醣化血色素大於等於5.7%,空腹血糖不良或是血糖耐受不良
  • 之前有胰島素阻抗性增加的臨床表現(譬如身體質量指數大於等於40kg/m^2,黑色棘皮症)
  • 曾經有心血管疾病病史者
  • 美國婦產科學會並不推薦一階段的妊娠糖尿病診斷方式,因為它認為一階段的診斷方式會增加較多的妊娠糖尿病孕婦(因為診斷條件較寬鬆),較多的醫療花費,並不能帶來較好的預後。
  • 監測血糖部分,美國婦產科學會建議每天至少四次監測,一次空腹以及三餐飯後。治療目標建議為空腹95mg/dL以下,飯後一小時140mg/dL以下,飯後2小時120mg/dL以下。血糖監測目標應該每週調整一次。如果控制良好,可以減少到一天監測兩次,或是更少。如果控制不良,次數應該增加。
  • 碳水化合物的攝取量,應該從佔總熱量的50至60%,減少到33至40%之間。而蛋白質佔總熱量20%,脂類佔40%。目前對於最佳的碳水化合物攝取仍無完整的研究,但是目前的研究指出,複雜的多醣類攝取會優於簡單的碳水化合物(Simple Carbohydrate)的攝取。
  • 運動部分建議,雷同於糖尿病患者:每天30分鐘中等強度運動,每週至少5天;或是每週150分鐘中等強度運動。每餐飯後10到15分鐘的簡單活動(例如走路)能降低飯後高血糖。
  • 胰島素的治療可以直接可給基礎加上隨餐胰島素的多段式治療,或是針對某個時段的高血糖給予單獨胰島素治療(譬如持續早餐飯後高血糖,就固定給予早餐隨餐胰島素)
  • 參考資料

    1. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus

    相關資料
    1. 2018美國糖尿病者治療指引 孕婦照護篇 1.0.1版