糖尿病的新治療典範?談三合一治療法

糖尿病界的大師,Ralph A. DeFronzo,在前幾年提出了糖尿病的致病機轉,認為糖尿病並不只是傳統認為的三個致病原因,而是由八個不同的機轉所導致,因此要治療糖尿病,需從各種致病機轉下手。而至今,各大醫學會對於糖尿病的用藥準則,皆建議先給予單一藥物,若未達到治療目標,在給予第二種藥物,若否,再給第三種或是開立胰島素。然而,臨床醫師遇到的最大困難點就是,每種口服血糖藥在給予一年至兩年後,病患的醣化血色素就開始增加,而逐步惡化,必須加上第二種藥物。然而,第二種藥物開立後短短幾年,又會失敗,而必須加上第三種藥物。是否有什麼方式可以逆轉這種情況呢?

現正進行中的美國糖尿病學會年會,來自德州(Texas)聖安東尼奧(San antonio)的Muhammad A. Abdul-Ghani醫師,提出了一種新的治療方式:針對初診斷糖尿病患者,在一開始就給予Metformin + Pioglitazone (Actos) + Exenatide (Byetta)的三合一治療,而對照組則是採用傳統的治療方式(對照組:Metformin,若失敗加上Glyburide,若失敗再加上glargine insulin)。治療目標,以醣化血色素的差異作為主要結束點(Primary end-point),治療失敗則定義為糖化血色素大於6.5%。兩者相比,三合一治療方式在2年後有60%在醣化血色素小於6.0%,92%小於7.0%,而對照組則是27%與72%。三合一治療方式的治療失敗在2年有17%,而對照組則為42%。

糖尿病治療最不被喜歡的副作用就是低血糖和體重增加,在三合一組方面,兩年後平均體重下降1.2公斤,而對照組則為體重增加;低血糖部分,三合一組別為15%而對照組為46%。三合一組唯一不討喜的地方就是腸胃道的副作用高達33%而對照組僅有21%。

與傳統的治療相比,三合一的治療可以說效果很驚人,不僅避開了傳統糖尿病治療最令人不喜歡的體重增加和低血糖的併發症,同時可以在2年的時間還維持極佳的血糖控制。目前實驗仍在進行中,若是更長期的追蹤也能展現出如此好的血糖控制,那麼這樣的治療方式將會全面改變糖尿病的治療準則。

目前糖尿病的治療上,除了生活習慣的改變和飲食改變外,藥物治療部分,仍以一種藥物失敗後再加上另一種治療方式的累加方式進行,直到長時間控制不佳才給予多重藥物的治療。而Abdul-Ghani醫師所提出的,則是在初始罹患糖尿病的患者就先給予三合一的治療方式,這樣可以長時間維持病人的絕佳血糖控制。而UKPDS的研究也告訴我們,在糖尿病治療的初期就給予積極的血糖控制,可以降低病患長期的微血管病變,因此可以預期,這樣的治療方式可以為病患在長期帶來好的預後,避免長期的併發症產生。同時這也會大大改寫治療糖尿病的治療準則,也將開啓一個新的治療方向。

另一點有趣的點是,目前Metformin和Actos已經有複方劑型Actosmet,Exenatide也有一周一次的劑型Bydureon,若上述三合一的治療方式有效,則以後可以以一天一顆Actosmet加上一周一次的Bydureon,而這樣的藥物治療既簡單又有效,唯一的缺點大概是昂貴(健保局:別想要要從我手上開昂貴的藥物)。

參考資料:
Triple Therapy for New-Onset Diabetes: A Paradigm Shift?

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