血糖藥怎麼開比較好

糖尿病的口服藥治療原則,在目前有兩大派的用法。一個是糖尿病大師DeFronzo醫師,他提出了糖尿病的八大致病機轉(Ominous octet)的理論,認為應該在糖尿病的診斷一開始,就使用多重藥物介入。而另一派則是目前糖尿病界治療的主流:依序加藥上去的治療方式。在歐洲糖尿病學會於斯德哥爾摩的年會上,就這兩派的治療精神,有一場精彩的辯論。

多重藥物治療(Triple/Quadruple therapy)理論

DeFronzo醫師的理論認為,第二型糖尿病是種胰島細胞(Beta cell)逐漸失去功能的疾病。胰島細胞的功能,會隨著罹患糖尿病的時間越久,而消失殆盡。因此,DeFronzo醫師主張在糖尿病的早期,就以多重的非胰島素藥物治療(Triple therapy/Quadruple therapy)。在過去幾年,他主張以GLP-1類似物搭配TZD和Metformin的治療介入,如果病人害怕使用GLP-1類似物這種需要皮下注射的藥劑,則可以使用口服的DPP4抑制劑搭配TZD和Metformin的使用。而這幾年,隨著SGLT2抑制劑的上市和使用,DeFronzo醫師認為可以用SGLT2抑制劑取代Metformin的位置,來降低第二型糖尿病的胰島細胞功能惡化。

同時,目前的血糖藥,已經有許多有複方成份,甚至有一週一次的藥物上市。因此,DeFronzo在剛開始提出多重藥物治療的主張時,認為只要一天一顆的口服藥(Pioglitazone + Metformin)搭配一週一針的GLP-1類似物(Bydureon),就可以讓病人長時間血糖控制很好。

DeFronzo醫師的主張,在臨床實驗上也獲得證實。在前兩年,利用他的理論所進行的研究發現,在糖尿病診斷的早期,就使用多重藥物的治療方式介入,病人的血糖控制,低血糖次數,還有體重等,都遠優於目前的主流治療方式。

傳統疊加(Add-on)治療原則

目前各國糖尿病學會,對於非胰島素類的藥物治療部分,是建議使用疊加的治療方式。先使用一種藥物治療,如果加到高劑量仍未達到治療目標,再加上第二種藥。如果兩種藥物都沒有達到治療目標,就開始考慮增加胰島素治療。

美國糖尿病專家,Pieber醫師,強烈建議使用傳統的疊加治療方式。Pieber醫師認為,糖尿病治療的目標,是在預防病人的併發症,特別是最重要的心血管疾病(中風,心肌梗塞等)的部分。目前的證據並沒有辦法證明預防胰島細胞的惡化,可以改善這些併發症的發生。反而是治療與糖尿病有關的疾病,包括高血脂,高血壓,以及抗血栓的藥物(aspirin)的使用,可以更有效的預防心血管疾病。

因此,Pieber認為,在SGLT-2抑制劑這些藥物沒有證據證明可以明顯勝過現有藥物時,其實不太需要使用這些藥物。反而是ACCORD研究中,使用多重藥物治療的病人,死亡率還偏高。Pieber並不認為多重藥物的治療有它的好處在。

簡單的說,DeFronzo醫師的理論就像是決戰於千里之外,當發現敵人出現時(高血糖),就馬上重兵轟炸(多重藥物使用),將敵人(高血糖)阻擋於國境之外。而傳統的疊加方式,就像依序殲滅的方式,發現敵人出現了(高血糖),先派A軍團出去,A軍團擋不下來(高血糖控制不下來),再派B軍團出去,直到敵人殲滅為止。

而在EASD這次的辯論中,DeFronzo醫師的理論,受到許多在場醫師的支持。

小黃醫師的看法

在目前健保的限制下,不可能直接在台灣的糖尿病患者新診斷時,同時使用這些藥物,而是必須自費。加上DeFronzo醫師所提倡的藥物,幾乎都屬於高貴的新藥,比傳統藥物貴上一截。如果病人要自費,在長期來說是很大一筆的負擔。

但是我在幾個傳統治療方式已經失效的糖尿病患者中,使用DeFronzo藥物組合的精神去做調整,同時使用合併劑型的口服血糖藥(一顆藥含有兩種成分),減少病人的藥物使用量,增加病人服藥的意願。這樣的藥物組合,常常病人只要早餐飯後服用2至3顆藥就可以,不需要早中晚三餐服藥。而這樣的藥物組合,在病人身上起了很大變化,有好幾位糖尿病患者的醣化血色素從10~13降到7上下,甚至最近的一個案例,病患的醣化血色素在三個月內從10降到5.4。血糖的大幅改善,避免了需要使用胰島素的狀況。而病人也因為血糖改善,更願意規律回診治療。

DeFronzo醫師的理論有待更強而有力的證據去證明其可行性,但是就使用的經驗來說,這樣的治療理論,可以大幅改善病人的血糖,增加病人對於醫護團隊的信賴,病患也更樂於接受治療。DeFronzo醫師的理論,很值得去推廣進行!

參考資料

Medscape: Debate: Do We Need Triple and Quadruple Therapies in Diabetes? 

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