SGLT2抑制劑可降低心衰竭和死亡率

EMPA-REG研究發現,SGLT2抑制劑的Empagliflozin在已有心血管疾病的糖尿病患者,可降低心血管疾病的發生率和因心血管死亡的風險。然而,這樣的保護心血管好處是Empagliflozin獨有,或是SGLT2抑制劑皆有的效果,引起多方討論。前幾天在美國心臟學會年會上的一個講座,美國學者使用歐洲和美國的臨床資料庫進行的回溯性研究(CVD-REAL)發現,SGLT2抑制劑可能都有保護心血管的好處。

研究方法

CVD-REAL研究調查了德國,瑞典,挪威,丹麥,英國(2012年11月開始),美國(從2013年3月開始)這些國家開始有SGLT2抑制劑之後,總共154,523個開立SGLT2抑制劑的糖尿病患者,與154,523個配對的同時期增加其他血糖藥的糖尿病患者,比較他們使用後最長4年的差異。

這些糖尿病患者的平均年齡為57歲,44%是女性,13%罹患有心血管疾病,3%有慢性病。80%的患者有使用高血壓藥物,2/3的患者使用降血脂藥Statin,80%使用Metformin。

在歐洲國家和美國,使用SGLT2抑制劑有很大差異,美國有76%使用Canagliflozin,19%使用Dapagliflozin,5%使用Empagliflozin。歐洲國家92%使用Dapagliflozin,6%使用Empagliflozin,2%使用Canagliflozin。

研究結果

使用SGLT2抑制劑者,相較於使用其他血糖藥,下降了39%的心衰竭住院風險(HR: 0.61, 95% CI: 0.51-0.73; p<0.001)。 使用SGLT2抑制劑,相較於其他血糖藥,下降了51%的整體死亡率(HR: 0.49, 95% CI: 0.41-0.5; p<0.001)。 研究者發現,在不同的國家(使用不同的SGLT2抑制劑)間,改善的好處並沒有明顯不同。

討論

這個回溯性的研究,僅僅暗示SGLT2抑制劑使用在糖尿病病患上可能的好處。回溯性的研究很難針對病患的醣化血色素,藥物治療順序,血脂控制達標等等做精準的一對一比較,甚至患者本身的罹病時間長短,相關併發症,是否準時服藥等等,都可能有紀錄上的誤差。因此這個研究並不能直接證明SGLT2抑制劑能直接有心血管的好處。

但是有趣的點在於,這個研究的患者多半沒有心血管疾病,與EMPA-REG的研究對象相比,心血管的風險比較低,但是SGLT2抑制劑能帶來顯著的好處。而其他血糖藥物(譬如這幾年的DPP4抑制劑的研究)在做心血管疾病風險的回溯性研究時,並沒有觀察到顯著的差異。這暗示著SGLT2抑制劑這類藥物有潛在的好處。

在EMPA-REG實驗中,告訴我們SGLT2抑制劑Empagliflozin有保護心血管和腎臟的好處,但是這樣的結果是否適用在所有SGLT2抑制劑上,目前還不清楚,需要嚴謹的前瞻性隨機雙盲實驗來證明。而目前Canagliflozin的CANVAS(Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study)研究與Dapagliflozin的DECLARE-TIMI58(Multicenter Trial to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on the Incidence of Cardiovascular Events)研究,正是目前在進行中,針對糖尿病患者使用SGLT2抑制劑的心血管風險評估的前瞻性隨機雙盲實驗。這兩個研究還需要幾年的時間才能看結果。因此,在等待CANVAS和DECLARE的研究結果之前,我們只能先仰賴其他的相關研究,來推測SGLT2抑制劑的保護心血管和腎臟效果。

而糖尿病患者的心血管疾病,為什麼如此重要呢?這是因為糖尿病患者的治療中,很早就知道,透過積極的血糖控制,我們能預防或是改善糖尿病患者的小血管病變(神經病變,腎病變,視網膜病變),甚至有藥物可以延緩腎病變的發生。但是糖尿病患者的大血管病變,也就是我們文中所說的心血管疾病,包括中風,心肌梗塞,心衰竭,因心血管疾病死亡等等,即使透過積極的血糖控制,很難降低發生的風險。而心血管疾病事件的發生,會大幅降低患者的生活品質,甚至造成死亡。在過去幾年中,醫界對於如何改善糖尿病患者的心血管疾病,感到非常棘手。

EMPA-REG的研究,打破了這樣的困境。在EMPA-REG的實驗發現,使用Empagliflozin的糖尿病高心血管風險的患者,可以明顯降低心血管事件的發生。這是一項驚人的發現。也帶起了大家對於SGLT2抑制劑這類藥物的興趣。在過去一年多的許多醫學會場合中,大家都熱烈討論SGLT2抑制劑這類藥物的好處。

這次的CVD-REAL研究報告,暗示著SGLT2抑制劑這類藥物,可能都有保護心血管的好處。目前在美國糖尿病學會ADA,美國內分泌臨床醫學會AACE等相關組織,皆將SGLT2抑制劑與其他血糖藥並列在Metformin使用無法達標後的二線用藥。如果SGLT2抑制劑的藥物可以對糖尿病患者帶來這麼多好處(降血糖,降體重,不易低血糖,甚至有保護心血管和腎臟好處),那麼SGLT2抑制劑的使用順序可能會更近一步往前移動。

結果

CVD-REAL的回溯性研究告訴我們,相較於其他的血糖藥物,SGLT2抑制劑能改善糖尿病患者的心衰竭住院和整體死亡率的風險。

利益揭露

CVD-REAL研究是由阿斯特捷利康公司所資助的研究。作者接受了阿斯特捷利康,百靈佳,禮來,GSK,默克,諾和諾德,賽諾菲,ZS,Glytec公司等的諮詢費用。

參考資料

HF, Survival Gains From SGLT-2 Inhibitors Seen in Lower-Risk Patients: CVD REAL

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