糖尿病前期增加心血管風險

在臨床上,我們依血糖值和醣化血色素,區分正常人的血糖(PS1),糖尿病(PS2),以及介於兩者之間,叫做「糖尿病前期」。最近的綜合分析研究發現,糖尿病前期的心血管風險就已經明顯增加。

前言

血糖的數值其實是一個連續性的變化,但是會訂出一個診斷條件是有其原因的。我們以糖尿病的眼底病變發生率作為研究的標準,發現正常人雖然也會發生眼底病變,但是發生率不高,維持一個穩定的低發生率,但是達到糖尿病診斷條件時,眼底病變的發生率會明顯往上爬升。因此,以空腹血糖126mg/dL/飯後200mg/dL/醣化血色素6.5%,作為糖尿病診斷條件。

而糖尿病前期,雖然眼底病變的發生率未明顯增加,但是過往的研究發現,在糖尿病前期時,未來發展成糖尿病的機會很高。從正常人到糖尿病前期到糖尿病這三個不同階段的血糖變化,一般認為糖尿病前期經過良好的生活習慣介入,是可以逆轉成正常人的血糖,而糖尿病是不可逆成糖尿病前期(但是仍有少數的例外)。因此,在糖尿病前期做積極的介入,是有健康上非常大的好處。

研究設計

在上個月由中國學者發表於知名醫學期刊BMJ的研究,是由中國南方醫學大學的心臟科黃醫師,從醫學資料庫做綜合分析研究,比較在糖尿病前期和正常人相比,心血管疾病的發生率變化。這篇研究中,又將糖尿病前期分成美國糖尿病學會定義的空腹血糖100mg/dL以上,或是世界衛生組織定義的空腹血糖大於110mg/dL以上,或是血糖耐受不良等不同狀況,以及醣化血色素大於5.6%以上。

研究結果

這篇研究總共搜尋出53篇,包含1,611,339名患者。研究發現,只要到了糖尿病前期的階段,心血管疾病的發生率就會增加,特別是冠狀動脈疾病部分有明顯影響,但是對於中風和心血管死亡並不影響。詳細結果可參考原文(http://www.bmj.com/content/bmj/355/bmj.i5953.full.pdf)

討論

在目前的治療指引中,針對於糖尿病前期的患者,重點擺在生活習慣的改變,來預防將來糖尿病的發生。但是由這篇研究可發現,在糖尿病前期,心血管疾病的發生率已經在增加。這也暗示未來也許需要將降低心血管風險發生率擺在糖尿病前期的治療之中。

糖尿病的預防

在另一方面,預防糖尿病前期成為糖尿病的方法,包括了藥物和生活習慣改變。

藥物部分,能有效預防的藥物,都是屬於糖尿病的治療藥物。雖然已經有很多藥物證明可以有效預防糖尿病。然而,這些藥物在台灣的藥證,都是申請治療糖尿病,而沒有申請「預防糖尿病」的適應症,健保也不給付這些藥物用於糖尿病的預防。因此,開立藥物用來預防糖尿病,在台灣都是屬於off label use(適應症外的使用),必須自費,萬一發生併發症,也不能符合藥害救濟的條件。

生活習慣部分,積極的生活習慣改變,是能夠和藥物一樣有效的預防糖尿病。然而,生活習慣的介入部分,在過往的研究,其實是必須靠著醫療團隊,透過專業的飲食分析與建議,團體衛教,甚至運動教練的教導等方式,而不是丟一張衛教單張告訴病患要這樣做就好。然而,這些專業的介入,是相當花時間的,並不是簡單的3~5分鐘就能衛教。但是,健保針對糖尿病前期,並沒有做任何特殊的給付。針對糖尿病前期的患者做20分鐘的衛教,和5分鐘看感冒,是一樣價錢,甚至如果經常回診,還有可能會被健保核刪的風險。也就是說,健保的給付制度,是在懲罰那些用心看診衛教的醫護人員,鼓勵那些快速看診,不做衛教的醫療院所。

結論

越來越多的證據指出,在糖尿病前期做積極的藥物或是生活習慣介入的改變,都能有效預防糖尿病前期惡化成糖尿病。而這篇BMJ的論文也指出,在糖尿病前期,心血管疾病的發生率就明顯上升。醫療團隊更應該投入照護人力在糖尿病前期的預防上,而政府機關也該正視糖尿病前期的問題。

PS1: 正常血糖是空腹八小時以上血糖小於100mg/dL,並且口服75克葡萄糖測試血糖小於140mg/dL,並且醣化血色素小於等於5.6%
PS2: 糖尿病的診斷條件是,空腹八小時以上的血糖為126mg/dL或更高,或是口服75克葡萄糖測試血糖大於等於200mg/dL,或是醣化血色素大於等於6.5%,或是隨機血糖大於200mg/dL並且伴隨高血糖症狀。

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