[新聞]護士打錯藥! 盤尼西林過敏 病患器官衰竭

又發生令人遺憾的醫療意外….

宜蘭縣羅東鎮民陳賜聰腿傷到羅東博愛醫院住院治療,黃姓護士疑似誤把隔壁床使用的盤尼西林注射到他的點滴筒,造成病患器官衰竭,性命垂危,家屬昨天到院哭訴,要求還給他們健康的爸爸;院方坦承護士誤將鄰床病患的藥物針頭插入陳姓病患的輸液器中。

醫院坦承護士疏失

62歲的陳賜聰,是羅東鎮北成里鄰長及環保志工,本月8日,因左小腿割傷紅腫,擔心傷口感染,到羅東博愛醫院就醫,醫師安排其住院;12日凌晨1點多,院方發出病危通知,指他休克,轉送加護病房,昏迷指數3,由於事出突然,讓家屬無法接受。

原本僅是蜂窩性組織炎

家屬追查後,把矛頭指向打錯藥,陳賜聰的妻子鄭琬燕、兒子陳嘉偉等人,昨天在縣議員劉添梧陪同下,要院方給個交代;鄭琬燕自責的說,當初如果不要勸老公治療腿傷,也許不會發生這起憾事,講完話後不禁痛哭失聲。

陳嘉偉說,他的父親住院期間,每晚向醫院告假,騎機車返家洗澡,身體相當硬朗,現在卻躺在加護病房,靠著機器維持生命,淪為「活死人」,處境比植物人更慘,羅東博愛醫院標榜是宜蘭縣的大醫院,竟出現打錯藥的荒謬事件,真的很離譜。

目前昏迷指數三

羅東博愛醫院發言人林志銘解釋,陳賜聰因腳傷引起蜂窩性組織炎而留院觀察,醫師考量他對盤尼西林過敏,改用其他抗生素;12日凌晨零時,值班的黃姓護士到1216號病房換藥,4個病床全都滿床,陳賜聰睡B床,隔壁C床病患對藥物不會過敏,使用藥物中含有盤尼西林。

林志銘說,黃姓護士處理藥物時,陳賜聰所用的抗生素可能「污染」到盤尼西林,事後察覺有異,立即拔出針頭,通知院內醫護人員緊急處置。據了解,黃姓護士已有7年多資歷,院方正在釐清責任歸屬。

這件事一爆出來,最可憐的大概就是當時注射的護士,過不久所有的罪名大概都會往這個護士頭上冠上去。但事實上,要思考的是,一個資深的護士,怎會發生這樣的事情?

其中有篇報導有指出,當時的整個病房57床病人,由4個護士照顧,這等於是平均每個護士要照顧14床病人。以上班8小時來說,平均每個病人只能花30多分鍾,這還包括交班、點藥、撰寫護理記錄、給藥、傷口照護、清點前一天醫囑等各種事情。而這樣的工作量龐大,就會造成許多的小疏失。由新聞報導可知,當時護士沒有注意到此病人對penicillin過敏,也沒換新一袋的生理食鹽水就注射,又把兩床藥搞混。一連串疏失串連,造成令人遺憾的悲劇。

國外早有論文指出,護士每增加照顧一床病人,病人的死亡率就會上升。但是在國內,因為護理費用被併入到健保病房費中,而健保費用又不斷刪減,造成護理照顧的人數居高不下的同時,護士薪水卻不斷向下探底。這造成資深的護士留不住,而新進護理人員又跟不上來,造成護理品質不斷降低。這次打錯藥的事情,不是第一次,多年前打錯疫苗事情,早以對健保和護理界透露出警訊,但是在消基會、民眾等抗議之下,我們的健保只能刪東減西,無法藉由提高醫療支出來增進醫療品質。而這個病人,不會是在這可悲的醫療制度下最後一個受害者,只要我們民眾還繼續貪圖便宜的健保費用,只要我們的政客不斷打壓健保,只要我們的醫界行政主管繼續縮頭畏尾,只敢欺負底下醫護界新進人士,不敢面對外界壓力,還是會有第三個、第四個因為打錯藥而受醫療傷害的病人。

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One Comment

  1. 匿名

    多一個人力,多一次Double Check
    可以減少很多的錯誤機會
    避免後續處理的龐大費用與惋惜

    但問題在於羊毛出在羊身上
    健保局有限的給付=醫院有限的人力
    降低錯誤率不一定能獲得更高的給付

    單位主管只能多研究、多提供數據
    去證明多一個人力是有其必要
    是可以減少錯誤與遺憾

    錯誤的決策是可以殺人的
    只是都是第一線人員去承擔後果

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