2017-ADA連線報導:PCSK9抑制劑對於糖尿病患者的血脂控制

PCSK9抑制劑是新一類的降血脂用藥,可以在已經使用Statin這類降血脂藥物的患者上,再更進一步下降低密度膽固醇(LDL),並降低心血管風險。在今年的新英格蘭醫學期刊上,Evolocumab證明了在已有心血管疾病患者上,使用PCKS9抑制劑可以進一步降低心血管風險;然而,Bococizumab的研究發現,在低心血管風險的患者上並沒有下降心血管風險,只有高心血管風險患者有好處。在今年的美國糖尿病學會年會上,學者發表了另一種PCSK9抑制劑,Alirocumab,在糖尿病患者上,能夠下降約40~50%的LDL,但是心血管風險的部分尚未有報告。

在這次的報告中,包含了兩個研究,ODYSSEY DM-insulin以及ODYSSEY DM-Dyslipidemia。

ODYSSEY DM-Insulin

ODYSSEY DM-Insulin的研究針對76名第一型糖尿病患者,以及441名使用胰島素以及使用statin時,LDL大於等於70mg/dL的第二型糖尿病患者做研究。然而這次的研究報告僅報告第二型患者的部分,第一型的研究結果未發表。

ODYSSEY DM-Insulin實驗中,參加實驗的第二型糖尿病患者,至少有已確定的心血管疾病,或是至少一項的心血管風險因子。患者以2:1的比例分配在使用Alirocumab以及安慰劑。Alirocumab以75mg的劑量,每兩週注射一次。如果在八週時LDL仍然大於70mg/dL,在12週時增加成雙倍劑量。在24週時比較Alirocumab以及安慰劑的差異。有80%的Alirocumab患者,使用起始劑量的Alirocumab就能將LDL降到70mg/dL以下。

在24週時,Alirocumab能降低48.2%的LDL,而安慰劑僅下降0.8%。同時Alirocumab還能改善非高密度膽固醇(non-HDL cholesterol),app B脂蛋白(Apolipoprotein B),以及三酸甘油脂。

同時,兩組的副作用比例相似,使用Alirocumab與胰島素之間也無互相干擾。Alirocumab也不會影響醣化血色素。

ODYSSEY DM-Dyslipidemia

DDYSSEY DM-Dyslipidemia的研究,針對413名有血脂異常,使用statin仍未能控制良好的第二型糖尿病患者做研究。病患以2:1的比例分配在Alirocumab和安慰劑組別。研究的主要預後(Primary outcome)是比較24週時,非高密度膽固醇的改變。

在24週時,Alirocumab能明顯下降非高密度膽固醇(37.3% vs 4.7%),同時也能下降LDL(43.3% vs 0.3%)。同時,Alirocumab並不會改變醣化血色素或是空腹血糖。

討論

在ODYSSEY DM-Insulin以及ODYSSEY DM-Dyslipidemia研究中,Alirocumab證明了它能夠明顯改善第二型糖尿病患者的血脂,同時不會影響血糖。但是在心血管疾病的預防上,仍然未有足夠的報告。

PCSK9抑制劑,在Evolocumab以及Alirocumab的研究中,都發現在使用statin的患者上,都能將LDL進一步下降至70mg/dL以下。但是在Evolocumab的研究中,這樣下降的好處僅帶來1.5%心血管事件的絕對改善(Absolute Risk reduction),每74個使用Evolocumab的患者,只有1個能看到這類藥物的好處。同時PCSK9抑制劑的價格非常昂貴,每年花費15,000美元以上。昂貴的藥物卻未帶來明顯的心血管事件的好處。這類的藥物是否值得臨床使用,仍有待更近一步的資料來確認。

有趣的是,Alirocumab的研究名稱,主要名稱叫ODYSSEY,Odyssey中文翻譯叫奧德賽,是希臘史詩故事之一。Odyssey的主角Odysseus在特洛伊戰爭結束後,歷經了10年的漂泊才回到故鄉。使用Odyssey之名,是否也暗示了PCSK9這類藥物,需要歷經10年的考驗才能獲得好的結果呢?

參考資料

Alirocumab ‘Underwhelming’ in ODYSSEY Trials in Diabetes

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