糖尿病患者的死亡率與心血管疾病預後

在最新一期,昨天(4月13日)出刊的新英格蘭醫學期刊,刊登了一篇瑞典糖尿病患者的長期治療狀況。這篇研究透過瑞典醫療資料庫的資料,分析在1998年到2012年之間於醫療資料庫登記為糖尿病患者,在長期追蹤至2014年為止,糖尿病患者的整體死亡率,心血管死亡率,冠心症死亡率,因心血管疾病住院以及因心衰竭住院等的發生率變化。在這十多年之間,隨著醫療技術的進步,第一型和第二型糖尿病患者的預後都有明顯的改善。

研究方法

瑞典國家糖尿病登錄(Swedish National Diabetes Register,以下縮寫NDR)始於1996年。他記錄了瑞典的大於十八歲的糖尿病患者相關紀錄,包括風險因子,糖尿病併發症,用藥紀錄。這個資料庫盡可能的包括所有瑞典糖尿病患者的資料。在這個資料庫中,於1998年至2012年年底有紀錄的糖尿病患者皆被納入此次研究中。

在這個資料庫中,對於第一型和第二型糖尿病的操作定義如下
第一型糖尿病:在30歲以前診斷為糖尿病並且使用胰島素治療。
第二型糖尿病:以飲食治療糖尿病,或是以口服血糖藥治療糖尿病;或是大於40歲以上診斷糖尿病並使用胰島素治療。

在研究中,除了病患的資料外,同時會找一個健康者作為對照組,來比較在長時間下的健康狀況變化。

這些對象都追蹤到2014年底為止,追蹤以下幾個預後:任何原因的死亡,急性心肌梗塞,冠心症,所有心血管事件,中風,心衰竭等預後。

研究結果

這個研究總共包括了36,869名第一型糖尿病患者,以及457,473名第二型糖尿病患者。第一型糖尿病患者的進入資料庫平均年齡為35.3歲,平均醣化血色素為8.2%,進入資料庫時已罹患糖尿病20.0年,在進入資料庫後平均追蹤了11.2年。第二型糖尿病患者的進入資料庫平均年齡為65.2歲,平均醣化血色素為7.1%,進入資料庫時已罹患糖尿病5.7年,在進入資料庫後平均追蹤了6.5年。

第一型糖尿病患者與控制組,在長時間追蹤下的死亡率與心血管疾病發生率,住院比例等等如圖1

圖1:第一型糖尿病患者與控制組的整體死亡率,心血管事件發生率

第二型糖尿病患者與控制組,在長時間追蹤下的死亡率與心血管疾病發生率,住院比例等等如圖2

圖2:第二型糖尿病患者與控制組的整體死亡率,心血管事件發生率

將2014年的預後發生率,減去1998年的預後發生率,可整理為表格1。

表格1:第一型與第二型糖尿病患者與控制組的死亡率,心血管事件發生率變化

由表格1可見,第一型糖尿病患者的整體死亡率,心血管死亡,冠心症死亡,心血管住院與心衰竭住院等預後,都逐年改善。與控制組相比,只有心血管住院的比例有明顯改善,其他方面與控制組相比並沒有明顯差異。

由表格1可見,第二型糖尿病患者的整體死亡率,心血管死亡,冠心症死亡,心血管住院與心衰竭住院等預後,都逐年改善。與控制組相比,第二型糖尿病患者的整體死亡率,心血管死亡與冠心症死亡的改善幅度都明顯較少。與控制組相比,第二型糖尿病患者的心血管住院,心衰竭住院的改善幅度明顯較大。

討論

在過去十多年之間,有許多新的糖尿病研究發表,包括UKPDS,DCCT,VADT,ACCORD等研究,讓我們對於糖尿病患者的治療觀念有明顯改變。同時,在過去十多年中,有新的血脂藥物上市,新的血壓藥物,新的血糖藥物,新的管理技巧與衛教技巧等改變了我們的治療技術。這些藥物和治療觀念,在上市前的研究是在嚴謹的條件和監控下進行,未必能反應真實世界的治療狀況。

從NDR的分析看到,隨著醫療技術的進步,能帶給糖尿病患者與非糖尿病患者的死亡率和心血管事件皆有明顯改善。然而,這樣的改善是有差異的。對於第二型糖尿病來說,在死亡率部分(包括整體死亡率,心血管死亡,冠心症死亡率等)醫療技術的改善效果比非糖尿病的控制組要來得差。

有趣的是,在住院部分,不管是心血管住院或是心衰竭住院,第二型糖尿病患者都有比較明顯的改善,而第一型糖尿病患者的心血管住院也有明顯改善。也就是說糖尿病患者相較於非糖尿病患者,在心血管住院部分,更加受益於過去這段時間的醫療技術進步。

結論

在過去十多年中,醫療治療技術與醫療管理技術等等的進步,改善了第一型與第二型糖尿病患者的死亡率與心血管事件的發生率。然而,與沒有糖尿病的對照組相比,糖尿病患者的死亡率與心血管事件發生率仍然明顯偏高,這是未來醫療仍有待進步的地方。

參考資料

Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes

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