Metformin在腎功能不佳患者的調整

Metformin是目前糖尿病用藥中,被公認的首選用藥。但是乳酸中毒的副作用,導致其用藥受到限制。台灣的FDA過去曾訂定當男性肌酐酸大於1.5,女性大於1.4,或是Ccr <= 30時,不得使用Metformin。但是這樣的限制是否合理?去年JAMA期刊有篇論文討論這樣的問題。

Metformin會抑制粒線體呼吸鏈的作用,而將有氧代謝導向無氧代謝,導致乳酸產生。在腎功能不佳患者,Metformin無法順利排出,將導致乳酸中毒的狀況產生。

Inzucchi的研究發現,在Ccr 60~90mL/min的患者,Metformin的廓清速度減少23~33%,在Ccr 30~60mL/min的患者,Metformin的廓清速度減少了74~78%。然而,這些患者的體內Metformin濃度仍維持在4-20 umol/L的理論治療範圍。

因此,Inzucchi等人建議,在Ccr>90的患者,Metformin的最高劑量維持在2550mg/day,而在30~45的患者,減少到1000mg/day,在小於30mL/min的患者不建議使用。

在去年台灣的內科學誌上,也有一篇綜合討論,分析過往Metformin和乳酸中毒的相關研究,認為Metformin的安全性比過往想像中的高,這篇文章也指出以eGFR<30作為禁用條件,拿掉男性肌酐酸>1.5和女性大於1.4的規定。而在筆者的行醫經驗中,也發覺Metformin在腎功能不佳患者造成的乳酸中毒案例比想像中來得低很多。

(修正)因為這些討論,在去年年底,台灣衛福部FDA也公告放寬Metformin的標準,拿掉了以肌酐酸數值為用藥標準的限制,改成只看eGFR。當eGFR介於30~45時減量使用,小於30禁用。而最大劑量放寬到每日最大量為速效型為3000mg,緩釋型2000mg。

資料來源
Medscape: Metformin in Patients With CKD: A New Analysis
JAMA: Metformin in Patients With Type 2 Diabetes and Kidney Disease A Systematic Review
內科學誌:Metformin 治療第 2 型糖尿病患限制的探討
衛福部FDA公告:公告含metformin成分藥品再評估結果相關事宜

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