[電視劇小評]醫龍4的第四集

專業的內科醫師又要來做醫龍的深入講評。醫龍到了第四集的劇情開始大爆炸了,用了兩個臨床上常見但又有很多可以討論空間的疾病。

第一個講的是木原使用的機器手臂,在臨床上使用的都是由Intuitive Surgical公司所生產的達文西機器手臂。而會叫達文西,並不是因為忍者龜的關係,而是因為義大利人達文西的工藝能力驚人,是最早想出機器人的古人之一。因此取其名也是要代表著此機器手臂的精巧之處。使用機器手臂的開刀能力和傳統一刀劃下去的大刀開刀能力並不能劃等號,使用機器手臂的話,對於立體空間感和精細的操作要有很高的敏感度,同時因為是使用間接操作方式,不像傳統開刀可由器械,手的精細感覺等來開刀,因此難度完全不同。但是這兩者的能力不能互換,就像開戰車很厲害的不一定會開飛機,開戰機很棒的也不一定會開戰車一樣。最近達文西機器手臂有故障的事件傳出,因此原廠有提出召回的警告:達文西手臂致死傷 急召回

第二個要說的是闌尾炎,闌尾炎的介紹可以參考一下小志志醫師的部落格,有蠻詳細的介紹:變變變!闌尾七十二變!闌尾切除術割闌尾炎 要100萬。不過其實在臨床上,闌尾炎不一定會像電視劇演的這麼好診斷,有時候在開始發病的前面幾天,症狀會與其他疾病搞混,包括了憩室炎,腸胃炎,女性骨盆腔感染等等。甚至我的同事內科專科醫師,曾誤判自己的肚痛是胃潰瘍,延遲了將近一周才開刀。連醫師自己都會產生誤判,可見這疾病並不是那麼好診斷。

第三個要說的是第四集的大重點,心肌梗塞和冠狀動脈疾病。在這邊光是疾病的分類就非常複雜,而且能做的處置變化又很大,這裡儘量以簡單的方式介紹。

心臟本身是負責將血液打到全身,本身也需要有血液供應營養和氧氣,才能維持心臟的運作。而這個運作的系統,叫做冠狀動脈。而冠狀動脈分左右兩大分支,因為右邊心臟只供應肺臟的肺循環,所以僅需要一條右冠狀動脈供應就好,而左側心臟供應全身細胞需要的體循環,所以左側的冠狀動脈在左主動脈出現後會分左前降支和左迴旋支兩條主要的冠狀動脈。

這三條冠狀動脈會有各自管轄的心臟範圍,我們在說幾條心血管塞住時,就是以右冠狀動脈,左前降支,左迴旋支的血管計算。有經驗的醫師可以由心電圖做初步判斷哪幾條冠狀動脈塞住。

只要冠狀動脈有塞住,就會叫做冠狀動脈疾病(Coronary artery disease),但不一定會有症狀。而有胸痛等症狀者,叫做心絞痛(Angina)。典型的心絞痛(Stable angina)會是在運動等加劇耗氧狀況下,出現胸悶,胸痛的症狀,而這悶痛可能會輻射到下巴,牙齒,肩膀等處,在休息之後狀況會改善。而不穩定的心絞痛(Unstable angina)則是在休息狀態下都會出現胸痛狀況。而心肌梗塞(Acute myocardiac infarction, AMI)則是胸痛加上有心電圖或是心臟酵素有增加,其中又可以分成ST段有上昇的ST段心肌梗塞(STEMI)和ST段未上昇的心肌梗塞(NSTEMI)。而心肌梗塞是非常嚴重的疾病,據統計有一半的心肌梗塞病人是還未到醫院就醫就死掉。最有名的例子就是前幾年預計要當內政部長的廖風德,在爬山至一半時突然心肌梗塞就猝死,用最好的醫療仍然救不回來。名人戎祥,武術高手陳清河,也都是因心肌梗塞猝死。

在治療上,可分成開刀和心導管治療。開刀的話做的是冠狀動脈繞道術(Coronary artery bypass graft, CABG),劇中則提到比較需要更高技術的MIDCAB手術。而心導管治療全名是經皮冠狀動脈血管整形術(Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA),這時會用氣球擴張術去打通血管,但為了避免血管再次塞住,醫師會依狀況再放置支架,而支架又可分塗藥支架和裸露支架等差別。

開刀相對來說是非常大的侵入性治療,因為心臟被胸骨肋骨緊緊地保護住,所以要開刀到心臟必須鋸開骨頭才能動到心臟,同時又因為需要取不同血管來補上被塞住的血管,所以有時還得從大腿劃開很長的刀痕來取得所需血管。

心導管治療則相對傷口小很多,心臟科醫師會從鼠蹊部位或是手腕位置切開很小的洞,放入導管後直接進到心臟的冠狀動脈做治療。隨著經驗的進步,許多傳統上要開大刀的冠狀動脈疾病都被心導管治療取代。

以劇中三個有冠狀動脈疾病的病人來說,三種診斷都不一樣,處置也不一樣。以第一個阿拉伯國家的大臣,他是在檢查時意外發現,是無症狀的冠狀動脈疾病。不過在劇中,木原醫師在解釋病情時用的圖有問題,圖中有塞住的地方如紅色箭頭所指,是左主冠狀動脈,而不是左前降支。在這種狀況下,開刀或是心導管治療皆是可以的選項。

第二個非洲的外籍勞工,在劇中是在休息狀態出現胸悶並輻射到左下巴位置。這時候疾病嚴重程度已經是從本來無症狀的冠狀動脈疾病提升到不穩定的心絞痛。有經驗的醫師在這時候會趕快推車子過來做心電圖,並且抽血確認心臟酵素濃度有無變化,而不是像劇中朝田一樣還在發呆深思,那是不標準的做法。

在確認診斷後,會先轉到心臟科加護病房觀察以避免發生心律不整或是猝死等狀況,給予打通血栓的藥物治療。因此劇中外籍勞工在確認有不穩定心絞痛狀況還可以整間醫院跑來跑去吵著要自動出院,事實上是有違背常理的狀況。

而術前的影像可明顯看到的確是左前降支塞住,如箭頭所指。不過在台灣,做這樣的心導管檢查時,在狀況可允許之下就會同時做心導管治療,而不會做完檢查,然後花幾天的時間再決定治療步驟。而如同劇中當間諜的實習醫師早川所言,以這種嚴重程度,醫學上最好的治療方式其實是心導管治療,可以縮短病人麻醉風險,並且可以減少開刀的傷口大小。

第三個案例則是日本自己的官員突然心肌梗塞,心臟休克倒下。這時的心電圖如下圖的劇中截圖的紅色箭頭,可看到ST段有上昇的狀況,屬於ST段上昇心肌梗塞,而且同時伴隨有黃色箭頭所指的未成熟心室收縮(Ventricular premature contraction,VPC)。這時心臟處於極度不穩定狀態,可能隨時會有致命的心室過快(Ventricular tachycardia)或是心室震顫(Ventricular fibrillation)。這時也要誇獎醫龍製作團隊的用心,這張四合一監視器的截圖有典型的ST段上昇變化,而且動脈血壓的波型也符合心電圖變化,表示製作單位真的有注意這種細節之處。

而這位大臣的心肌梗塞,因為同時有出現心臟休克,人昏迷倒下,嚴重程度已經是心肌梗塞中最嚴重的第四級,Killip IV。在目前的臨床指導原則,ST段上昇心肌梗塞,是必須馬上做心導管治療。而時間限制,從病人抵達急診大門那刻開始算起,到心導管治療的氣球擴張間的時間間隔(Door to balloon)要在90分鐘內完成,越快越好,分秒必爭。因此劇中演的等外科醫師來開刀,其實是錯誤示範,除非病人有不能做心導管的理由或是導管無法實行等特殊狀況,否則優先做的應該是心導管治療。

而在現實狀況中,因為心導管的進步非常快,目前大多數的冠狀動脈疾病都是由心臟內科醫師心導管手術完成。心臟外科醫師則是開狀況更危急,風險更高的冠狀動脈疾病。這對心臟外科醫師來說挑戰更大。以玩電動的比喻就像是,心臟外科醫師以前可以先拿史萊姆(比較不嚴重的冠狀動脈疾病)練功,練到等級比較高再來挑戰大魔王(複雜的冠狀動脈疾病),但現在刀都被心臟內科醫師搶走了,沒有史萊姆可以練,常常一出城就是直接挑戰大魔王一樣。

而一個完整的心血管團隊,是要由心臟內科,心臟外科醫師,以及加護病房,普通病房,體外循環團隊等共同組成,以劇中櫻井醫院的團隊,缺乏心臟內科醫師,只有心臟外科醫師,其實是非常詭異的團隊。也難怪實習醫師早川會嫌棄這個團隊。

講完了複雜的心臟疾病後,再來討論劇中加藤和岡村討論的醫療商業化的問題。醫療商業化其實是很有衝突性的問題,頂尖的醫學技術,其實是必須投入大量的資源,而且這當中也有很高風險會失敗需重來,甚至是完全沒有回報。因此醫院必須要有足夠的收入才有辦法維持運作。頂尖的醫院,像是美國的麻省總醫院,或是梅約診所等,都會有非常高階的醫療服務吸引願意花大錢的富有人家,像是阿拉伯石油國家的權貴來就醫。再將資源投入到更進一步的研究或是補助有經濟困難的一般百姓。因此岡村顧問的說法在本質上而言其實不太有問題。

最後來點有趣的小討論,L&P醫院集團在劇中最後買下的GM(General medic)醫療器材公司,其實暗指的是奇異(General Electric)公司。許多我們所知道的大公司,像是奇異,飛利浦,都是醫療器材中的大廠。奇異公司是世界最大的幾個公司集團,要能買下奇異公司基本上是不太可能的事。劇中的狀況只能當做是個日本人的妄想吧。

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