胰島素與GLP1類似物併用的療效

在今年美國糖尿病學會與美國臨床內分泌學會的照護指引中,不約而同的將第二型糖尿病患者建議用藥中,GLP1類似物的用藥順序將前移動。針對基礎胰島素治療無法達到目標的糖尿病患者,皆建議使用GLP1類似物與基礎胰島素的併用,來替代傳統的基礎附加(Basal-plus)或是基礎峰型(Basal-bolus)胰島素的治療。在這個月的知名糖尿病期刊Diabetes care,利用綜合分析(Meta-analysis)的方式,比較胰島素與GLP1類似物的併用與其他注射型血糖藥,在下降血糖,低血糖風險與下降體重的差異。結果發現,胰島素與GLP1類似物的併用在下降醣化血色素效果差不多,但是有較少的低血糖風險和較多的體重下降好處。

研究方法

這篇研究尋找在2016年11月以前,在電子資料庫有登記的醫學研究。研究方法是以隨機雙盲實驗,比較胰島素與GLP1類似物併用時,與其他注射型藥物在醣化血色素達標(<=7%)比例,低血糖的比例和體重變化上的差別。比較的方式使用加權平均差異(Weighted mean difference,以下縮寫WMD)或是相對風險(Relative risk,以下縮寫RR)的95%信賴區間數值。

研究結果

這篇研究總共找到26篇關於胰島素與GLP1類似物併用的隨機研究,研究時間介於12週到52週,總共包含了11,425個病患。

與其他的注射型血糖藥相比,胰島素與GLP1類似物的併用,能下降較多的醣化血色素(WMD = -0.47%, 95% CI: -0.59~-0.35),能有較多患者醣化血色素達標(RR: 1.65, 95% CI: 1.44~1.88),相差不大的低血糖風險(RR: 1.14, 95% CI: 0.93-1.39)以及較多的體重下降效果(WMD = -2.5kg, 95% CI: -3.3~-1.7)。

在次群組(Subgroup)分析中,併用治療與基礎峰型胰島素的治療相比,下降血糖的效果差不多,但是有較少的低血糖風險(RR: 0.66, 95% CI: 0.46~0.93)以及體重減少的效果(WMD: -4.7kg, 95% CI: -6.9~-2.4)。固定劑型的併用藥物(胰島素與GLP1類似物的合併藥劑)也有差不多的下降醣化血色素效果(WMD: -0.56%, 95%: -0.72~-0.40)

討論

在過去,當患者使用口服血糖藥無法讓血糖控制達標後,往往得進行一次到多次的胰島素治療,才能讓血糖達到治療目標。而胰島素的使用上,最大的問題點在於容易低血糖,以及體重增加的風險。這兩個缺點往往導致病患的血糖不容易達到理想的治療目標。

胰島素與GLP1類似物的併用治療,在這篇綜合分析看來,能夠有額外下降醣化血色素的效果,並不會增加低血糖的風險,同時還能下降體重。對病患來說,是帶來更多的好處。與多段的胰島素注射(基礎峰型注射)相比,併用治療也能帶來較少的低血糖和體重下降的好處。這樣的結果告訴我們,胰島素與GLP1類似物的併用,在糖尿病患者的治療上提供了新的方法,能讓糖尿病患者達到治療目標。甚至固定劑型的胰島素與GLP1類似物(譬如合併Degludec和Liraglutide的IDegLira)也能達到下降血糖的好處。

然而,必須注意幾個研究上的盲點。第一,綜合分析的研究,並沒有辦法挑選糖尿病患者。而這些比較藥物治療的研究,多半會排除掉較高的醣化血色素,高血糖危症等等狀況。而臨床治療患者時,往往會有很高的醣化血色素(譬如醣化血色素大於10%),或是病患伴隨著高血糖症狀等情形。在這些狀況下,胰島素與GLP1類似物的併用,是否能夠有效下降血糖,仍不清楚。

第二,研究的時間介於12週到52週,也就是只有一年的時間,在更長時間的治療上(兩年,三年或更久的時間),胰島素與GLP1類似物的治療能否有這樣的好處,也仍有待進一步資料。

結論

今年美國糖尿病學會和美國臨床內分泌學會不約而同的將GLP1類似物在治療上的順序大幅向前移動,並且將胰島素與GLP1類似物的併用治療與其他的胰島素治療擺在同樣的治療順序。臨床的綜合分析研究告訴我們胰島素與GLP1類似物的併用治療能帶來一樣好的下降醣化血色素效果,但是可能減少低血糖風險,以及帶來體重減少的好處。臨床醫師應依據病患的狀況,調整糖尿病患者的用藥,來將患者的血糖達到更好的目標!

參考論文

Insulin and Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonist Combination Therapy in Type 2 Diabetes: A Systemic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials

延伸閱讀

2017年美國糖尿病學會的用藥建議-第二型糖尿病篇
2017年美國臨床內分泌學會的用藥建議-第二型糖尿病篇

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