HOPE-3研究告訴我們的關於血壓血脂治療觀念的改變

HOPE-3

在過去,已經有相當多的研究報告告訴我們,在心血管疾病(註1)的高風險族群中,除了生活習慣改變外,藥物的介入,改善血脂血壓,能降低未來發生心血管疾病的風險。但是,對於中度風險的患者(每年發生率1%的風險),積極的介入,是否能夠未來發生心血管疾病的機會呢?5月26日發表於著名醫學期刊新英格蘭醫學期刊的HOPE-3(Heart Outcome Prevention Evaluation-3 trial)研究結果表示,透過藥物減少中度風險患者的血脂肪(低密度膽固醇)可降低未來發生心血管疾病風險,但是降低血壓並沒有辦法降低風險。

HOPE-3的研究對象,為男性大於55歲,女性大於65歲,同時有至少一項的心血管疾病危險因子,或是女性大於60歲同時有兩項以上的危險因子:腰臀比增加,高密度膽固醇過低,曾經或正在吸菸,血糖異常,家族史有過早發生的冠心症,腎功能輕微異常。但是研究對象如果有以下狀況時則排除:已知的冠心症,有使用ACEi,ARB,thiazide類或statin藥物禁忌症者,中度到重度腎功能異常,或是有症狀的低血壓者,皆被排除。研究的方式是採2×2因子研究方法,在給予個別化的個人生活條件的衛教後,再給予以下不同藥物,分別為使用降血壓的固定劑型含16mg candesartan加上12.5mg hydroclorothiazide的降血壓藥物,10mg Rosuvastatin降血脂藥物和同時給固定劑型含16mg candesartan加上12.5mg hydroclorothiazide的降血壓藥物與10mg Rosuvastatin降血脂藥物等三組實驗組和使用安慰劑的對照組。

研究的結果是比較上述介入與安慰劑相比,在第一共同預後(first coprimary outcome,包括心血管死亡,非致命心肌梗塞,非致命中風,或是前述疾病加上心臟急救)與第二共同預後(second coprimary outcome,包括心絞痛同時有心臟缺血證據,非致死或致死中風)。研究結果分成1. 使用降血壓藥與安慰劑的風險差異, 2. 使用降血脂藥與安慰劑的風險差異,3. 同時使用降血壓與降血脂藥與安慰劑的風險差異。這項研究在全世界21個國家228間醫療院所同時舉行,研究的平均追蹤的時間為5.6年。

HOPE-3-outcomes

降血壓的結果
在降血壓的部份,所有研究者平均血壓為138.1/81.9mmHg。使用藥物者平均下降10.0mmHg,沒有使用藥物者,下降4.0mmHg,使用藥物者相較於沒有使用者多下降6.0/3.0mmHg。研究結果顯示,針對中度風險的患者,使用血壓藥降低血壓,並不能降低未來發生心血管疾病的風險。但是如果將吃藥之前的初始血壓分成三組,初始血壓偏高的組別(收縮壓>143.5mmHg)在使用降血壓藥物部份,心血管疾病風險有降低,但是其他兩組並沒有觀察到這樣的現象。

在血壓治療中,有個叫J現象的觀察:就是高血壓患者的血壓治療的太低或是控制不良,維持正在太高都不好,大約在130~140mmHg的血壓對於患者的預後是最好的。而HOPE-3的研究報告,似乎又再次佐證了這樣的論點:血壓的控制不用太低,但也不能太高,血壓只有控制在一個很微妙的範圍內才會對預防心血管疾病有幫忙。

降血脂的結果
在降血脂的部份,低密度膽固醇(俗稱不好的膽固醇)在實驗前平均是127.8mg/dL,使用10mg Rosuvastatin者相較於沒有使用者,在研究結束時多下降了29.5mg/dL。有用降血脂藥物,能有效降低未來發生心血管疾病的風險。在過去JUPITER研究顯示使用高強度的血脂藥物(20mg Rosuvastatin)可降低較多的日後發生心血管疾病風險,而HOPE-3研究使用中等強度的降血脂藥物則風險下降較少。而HOPE-3研究中並沒有觀察到使用statin會造成較多的糖尿病患者或是肝功能異常,只有肌肉痠痛和橫紋肌溶解症的個案量較高。整體而言,使用降血脂藥來預防心血管疾病,是Z>B(利大於弊)。

同時降血壓血脂的結果
在同時使用降血壓和血脂藥物的組別,一樣能有效降低未來發生心血管疾病的風險。有趣的是,在單純降血壓組觀察到的現象,在同時降血壓血脂組一樣也看到:初始血壓偏高的組別,降血壓的治療可以帶來更好的預防心血管疾病效果,然而如果初始血壓沒有很高的組別,效果並不明顯。

結論
從HOPE-3的研究中發現,在男性大於55歲,女性大於65歲且有一項心血管疾病風險因子,或是女性大於60歲有兩項以上心血管疾病風險因子的中度心血管疾病風險者,在進行生活習慣改變的同時,給予降血脂的藥物,能有效預防未來5.6年發生心血管疾病的風險。

與現行的台灣治療狀況相比,台灣的一般病人的高血壓治療目標,目前建議治療在140/90mmHg以下,約略貼近於HOPE-3研究中所指的,降到140以下對心血管疾病有幫忙,但是更低的血壓就沒有好處的觀察。

血脂部分,台灣目前健保規範對於血脂用藥相對於HOPE-3實驗中所用的條件,是較為嚴格。在HOPE-3研究中,所有患者在研究前的血脂肪數值(總膽固醇201.4mg/dL,低密度膽固醇127.8mg/dL),放到台灣的健保用藥規範,絕大多數會落在不能用藥的條件。然而HOPE-3研究卻指出,即使是在這些台灣健保規範不給付用藥的患者中,給了降血脂用藥,仍然能下降未來發生心血管疾病的風險。也因此,台灣健保使用血脂藥物的規定,是否需要更進一步放寬,來減少未來病患因為中風,心肌梗塞,心衰竭等造成的更龐大支出,這是非常有趣的議題。

HOPE-3研究告訴了我們在中度心血管疾病風險的患者,進行生活習慣改變的同時,使用降血脂藥物,能更進一步預防未來心血管疾病風險。但是這樣的研究結果,是否會改變各學會對於血脂用藥的建議原則,以及健保的給付規範,還有待進一步的消息。

註1:心血管疾病泛指腦中風,心肌梗塞,心衰竭等疾病,因這些疾病造成失能,住院或是死亡等狀況

參考資料:
1.Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease

2.Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease

3.Blood-Pressure and Cholesterol Lowering in Persons without Cardiovascular Disease

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