第一型糖尿病的眼底追蹤時間可調整

視網膜病變是糖尿病患者的慢性併發症中,常見的併發症。嚴重的視網膜病變會造成視力減退,影響生活品質,甚至失明程度。除了良好的血糖控制外,定期的眼底檢查可以提早發現視網膜病變,提早介入治療。目前美國糖尿病學會和台灣糖尿病學會等相關醫學會,對於第一型糖尿病的眼底檢查檢驗如下:在診斷第一型糖尿病後的五年做第一次的眼底檢查,之後每年做一次的眼底檢查追蹤。如果有一次以上的眼底檢查正常,則可以兩年檢查一次。如果有異常,則需縮短檢查時間。

在4月20日刊登在著名醫學期刊新英格蘭醫學期刊的論文指出,我們可以根據第一型糖尿病病患的眼底檢查結果,調整眼底檢查的追蹤時間:沒有眼底病變者,4年追蹤一次;有輕微眼底病變者,3年追蹤一次;中度眼底病變者,6個月追蹤一次;嚴重眼底病變者,3個月追蹤一次。而根據不同的醣化血色素狀況,可以調整追蹤的頻率。

研究方法

DCCT(The Diabetes Control and Complications Trial)是一個從1983年開始進行,針對第一型糖尿病做積極治療與一般治療的研究。在1993年完成研究後,又進行了後續20年的追蹤。後續的追蹤研究叫Epidemiology of Diabestes Interventions and Complications(EDIC)。一般以DCCT/EDIC來統稱這長達30年的研究與追蹤。

研究中以立體七視野眼底攝影(Stereoscopic seven-field fundus photograph)做眼底病變判斷。在DCCT每半年追蹤一次,在EDIC每4年追蹤一次。

研究中根據EDTRS分期將眼底病變分成5期。
第一期:沒有眼底病變
第二期:輕微眼底病變,包括微血管瘤(Microanurysm)
第三期:中度眼底病變
第四期:重度眼底病變
第五期:增生性糖尿病視網膜病變或是黃斑部水腫或是需要光凝固治療或是類固醇治療,VEGF治療的病變。

研究結果

研究分析了從各分期到第五期之間,依時間長短與發生的機會。如表1。可以發現,第一期患者,每5年只有4.5%機會會變成第五期,第二期患者,每4年有5.7%會變成第五期,第三期患者,每6個月有6.6%機會變成第五期,第四期患者,每1個月有5.7%會變成第五期。

而不同的醣化血色素也會影響到眼底病變惡化速度。醣化血色素6%的患者,相較於9%的患者,惡化速度較慢。如以下圖1。

根據這些數值,參照其他影響指標,以5%發生率做參考值,作者認為第一期患者可以每4年,第二期每3年,第三期每6個月,第四期每3個月做一次眼底檢查。相較於傳統一年一次的檢查,可以節省醫療支出。以美國的醫療費用來計算,20年下來可以節省十億美元支出。

討論

然而,調整眼底檢查頻率,直接的衝擊是對醫師和病患的眼底檢查完成率的影響。醫師必須根據病患不同的眼底狀況做不同時間間隔的追蹤頻率建議,這很有可能導致臨床醫師「忘了」病患該追蹤的狀況,或是病患自己「懶得」追蹤的情形發生。

而台灣本土的資料也顯示,眼底檢查的完成率一直是糖尿病的定期檢查項目(醣化血色素,血脂,尿蛋白,眼底檢查)中最低的項目。如果拉長追蹤的時間,是否有可能會導致追蹤率更低,而來不及治療眼底病變問題呢?這有待進一步研究。

結論

根據第一型糖尿病病患的眼底檢查結果,調整眼底檢查的追蹤時間:沒有眼底病變者,4年追蹤一次;有輕微眼底病變者,3年追蹤一次;中度眼底病變者,6個月追蹤一次;嚴重眼底病變者,3個月追蹤一次。相較於傳統一年追蹤一次的建議,可以減少醫療花費。但是這樣的研究結果是會影響未來糖尿病的治療指引,還有待進一步討論。

參考文獻

Frequency of Evidence-Based Screening for Retinopathy in Type 1 Diabetes

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