問有沒治好糖尿病,只能說你觀念不清楚

在最近的紛爭中,常看到有人嗆聲說:你治好幾個糖尿病患者?好像就是說,只要有糖尿病患者沒根治好,就代表你的醫術有問題。但是對糖尿病有深入了解的人就知道,在講糖尿病治療,不可能講根治這件事情。

(PS1. 為了方便敘述,文章後段所指的糖尿病,都是指一般人最常遇到的第二型糖尿病。)

(PS2. 以下的文章內容比較艱深,要花點心思才能讀懂看完,想打嘴砲罵醫師不懂糖尿病只是想紅的,可以關掉不要看)

糖尿病的成因,在以前教科書只提到三點:胰島素的分泌減少,肝臟葡萄糖新生的功能異常,以及周邊胰島素阻抗性增加。Ralph A. DeFronzo大師,在2013年的Diabetes care期刊上整理了目前的研究結果,將三大致病機轉擴充到八大致病機轉
1. 胰島素分泌減少
2. 葡萄糖的吸收減少(也就是胰島素阻抗性增加)
3. 肝臟葡萄糖新生增加
4. 腸泌素效果減少
5. 脂解作用增加
6. 腎臟葡萄糖再吸收機轉增加
7. 神經傳導物質異常
8. 昇醣素分泌增加
DeFronzo大師在提出這八大機轉時,總共引用了192篇論文研究作為理論的基礎。也就是說,他提出的每個機轉,都有扎實的研究基礎作為理論基礎。

而每個糖尿病患者,這八大機轉造成的嚴重度都不一樣,有些是胰島素分泌的比重比較高,有些則是肝臟葡萄糖新生的問題等,使得不同的糖尿病患者有著不同的疾病表現。

而造成這八大致病機轉,除了與年齡有關外,包括了以下幾個危險因子。這也就是說,以下的幾個危險因子,會影響到這八大機轉,進而造成糖尿病:

  • 身體質量指數 ≥ 24 kg/m2 或腰圍男 / 女 ≥ 90/80 cm。
  • 一等親人罹患糖尿病。
  • 高血壓(≥ 140/90 mmHg)或正接受高血壓治療。
  • 臨床表現胰島素阻抗(例如:重度肥胖,黑色棘皮症)。
  • 高密度脂蛋白膽固醇< 35 mg/dl 或三酸甘油酯 >= 250 mg/dl。
  • 多發性囊泡卵巢症候群的婦女。
  • 生產 4 kg 以上嬰兒或曾診斷為妊娠糖尿病。
  • 曾罹患心血管疾病。
  • 缺乏運動。

如果我們從嘉南平原的海邊走到山上,我們很難直接指出你腳踩的地,那一塊是真正的山,哪邊是平原,只有當回頭看到山腳下的風景,我們才知道在山上。因此,我們只能立一塊人為的牌,告訴人們說這邊過去是山,而回頭是平原。

血糖也是如此,我們很難直接指出說血糖125就是沒問題,而血糖126就是一定是糖尿病。上述的八大致病機轉,造成的血糖變化,事實上是連續性的變化,在危險因子未改變,而長期的致病機轉惡化血糖的平衡下,導致血糖逐步上升。只是我們用人為的方式,訂立糖尿病的診斷標準,在這個診斷標準以上,叫糖尿病,以下,叫糖尿病前期。

以下圖表,是擷取自DeFronzo大師同一篇論文中所提出的血糖值和胰島素的變化,可以看得出來這種連續性的變化和血糖控制失衡的狀況。

由上圖也可以看得出來,如果我們想辦法將胰島素阻抗性下降,血糖下降,那麼身體就會往好的血糖方向走。而糖尿病治療,所建議的飲食改善,運動,等等的生活習慣改變,其實就是將胰島素阻抗性(胰島素帶來的葡萄糖吸收效果)改善,往上圖的左邊的方向走,那麼血糖就有機會往左邊走。

但是,如果在血糖值改善後,又恢復到不運動,肥胖等的不良生活習慣,那麼身體的胰島素阻抗性和胰島素分泌,又會往右邊方向走,而導致血糖升高。

因此,糖尿病的產生和治療,他是一個連續性的動態變化。在講糖尿病的治療上,只會提到病人他在經過這些治療後,有多少比例在一年,兩年可緩解(In remission),而不會說他可以終身免除糖尿病。因為就算今天血糖獲得改善,在未來的時候又暴飲飽食,或是運動,或是隨著年齡變化,還是有可能會再次變成糖尿病的狀態。因此,講「根治」糖尿病,或是講「治好」糖尿病,其實就是在表示問這問題的人對於糖尿病根本不懂,才會問這種問題。

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