糖尿病早期給予短期積極胰島素治療,可改善胰島素功能

越來越多的證據顯示,在診斷為糖尿病的初期時,給予短時間,積極的胰島素治療,有相當大的機會可以改善胰島素的功能,甚至在未來的一到兩年時間,不需要任何藥物,也能將血糖控制達標。但是,何種患者使用這類治療效果最好呢?新的一篇研究指出,罹患糖尿病時間越短,醣化血色素不要太高,胰島素功能保持越多的患者,效果越好。

何謂短期積極糖尿病治療

針對新診斷的糖尿病患者,傳統的糖尿病治療方法,依據血糖的高低以及病患的狀況,給予適當的口服藥,搭配生活習慣的調整,來控制糖尿病。短期積極胰島素治療,則是先用胰島素治療數週到數個月的時間,而這段時間的胰島素必須每天注射2到4次不等。在完成這段治療流程後,再改回一般的治療方式。

短期積極胰島素的優點

傳統的治療方式,在治療後的一到兩年之間,大約有1/4的患者是不需要使用任何藥物就能將醣化血色素控制在6.5%以下。而使用短期積極胰島素治療的方式,在治療後的一年到兩年,大約有1/2的患者是不需要使用任何藥物就可以將醣化血色素控制在6.5%以下。換句話說,相較於傳統治療,短期積極胰島素治療有兩倍的機會能讓糖尿病患者不需要使用藥物就能達到血糖控制良好的程度。

何者適合短期積極胰島素治療呢?

雖然短期積極胰島素治療對患者來說是好的治療方式,但是並不是每個患者都能在一年後就無須用藥,仍有一半患者是需要藥物治療。而哪些患者可以預期有較好的治療效果呢?

在過去的實驗發現,開始治療時,有較低的空腹血糖,身體質量指數高,第一期胰島素分泌好(first phase insulin secretion),較低的胰島素劑量就能控制好血糖者,能預期有較好的效果。

而最新的關於短期積極胰島素治療的研究,又告訴了我們一些考量點。

研究設計

LIBRA實驗(LIraglutide and Beta cell RepAir )研究,是由加拿大諾和諾德公司出資,針對糖尿病患者所做的研究。研究原先的設計,先讓糖尿病患者接受積極胰島素治療(三餐飯前的速效胰島素加上基礎胰島素,一天需打4次)4週後,分別使用安慰劑或是Liraglutide藥物治療,然後觀察這些患者的胰島素功能和血糖控制狀況。

研究中發現,在短期積極胰島素治療後,即使使用安慰劑(等同於沒有藥物治療),有相當高比例的患者在一年後不需要任何藥物就能將血糖控制好。因此研究者將使用安慰劑的族群獨立出來,觀察他們有什麼特性。

研究發現

25名實驗者在積極胰島素治療後,接受安慰劑治療,其中14名在一年後不需使用任何藥物,而11名需要藥物來控制糖尿病。不需要藥物和需要藥物中,比較有明顯有差異的是,不需要藥物的患者,罹患糖尿病的時間較短(2年以內),治療前的醣化血色素較低,治療前的胰島素功能較好,而且在12週時的狀況就能預測在一年時,是否需要藥物治療。

研究結果應用在臨床上

在診斷糖尿病2年以下,醣化血色素較低,而且保留較多胰島素功能的糖尿病患者,先給予短期而且積極的胰島素治療,可以幫助患者在一年之後無需使用藥物而讓血糖控制達標。而在胰島素治療後的3個月的狀況,就能預測患者的成效。

討論與臨床經驗

短期積極胰島素治療,能讓糖尿病患者在未來的一年甚至到兩年的時間,免於使用糖尿病藥物。這樣的效果,有人推測是因為積極的胰島素治療,讓身體的胰島素有了喘息的時間,同時改善了高血糖造成胰島細胞的糖中毒狀況。

針對新診斷糖尿病患者,我也進行進行過多次的短期積極胰島素治療,效果的確相當不錯,有大約一半的患者在一年之後是不需要任何藥物治療,就能讓醣化血色素控制在6.5%以下。那些能在積極胰島素治療後,就不需要血糖藥物的患者,通常有幾個特色:
1.患者的血糖在胰島素治療的期間,就能很快達到良好的血糖值
2.患者很少發生低血糖

但是這種治療方式在台灣病人錯誤觀念下,面臨嚴重的挑戰。台灣患者對於胰島素通常抱著非常負面的印象,認為施打胰島素是代表糖尿病非常嚴重的狀況下才打,甚至認為打了胰島素就要洗腎。我在進行這種治療時,皆會進行至少10分鐘以上的衛教,告知優缺點。但即便如此,有好幾位患者對於胰島素治療抱持恐懼態度,從此不再回診,甚至有患者去問其他不熟糖尿病的內科醫師,結果該醫師居然回應患者說,哪有新診斷糖尿病就打胰島素。

也因此,使用這種短期積極胰島素治療,雖然對於糖尿病患者有非常棒的好處,但是對基層醫師來說,卻得在花更多的精力去解釋和教導胰島素注射後(教導胰島素注射比開藥要花上更多的時間),得冒著病人從此不再回診甚至給你退讚點惡評的風險。這是讓人非常為難的治療方式。

參考論文

1. Kramer, C. K., Zinman, B., Choi, H., & Retnakaran, R. (2016). Predictors of sustained drug-free diabetes remission over 48 weeks following short-term intensive insulin therapy in early type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Research & Care, 4(1)
2. Kramer, C. K., Zinman, B., & Retnakaran, R. (2013). Short-term intensive insulin therapy in type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. Diabetes & Endocrinology, 1(1), 28–34.
3. Weng, J., Li, Y., Xu, W., Shi, L., Zhang, Q., Zhu, D., et al. (2008). Effect of intensive insulin therapy on β-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. The Lancet, 371(9626), 1753–1760.

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