獨立特派員-國王的新衣(藥價黑洞)

今天晚上8:30公視的新節目獨立特派員將在第二個單元報導健保的藥價黑洞問題。

這篇媒體的報導仍然是放在一個很奇怪的結論:健保的虧損和藥價黑洞有關,如果能消除藥價的黑洞,那麼健保的支出就會大幅減少。首先要檢視的是,藥價黑洞的成因為何?

在歐美等國,藥廠是一個很龐大的產經複合體,結合了生化科技,生產技術,政治勢力,法律資源。一顆成功的新藥背後往往是上億元的研發經費和無數生化人才及醫院共同投入研發。而新藥在上市之後還要不斷的監控其副作用。而藥商為了保障其利益也會運用專利權等手段保護其新藥的權利。而歐美政府也會用不同的政治手段來保障藥廠的權利,因為這牽涉到數億元的進出口貿易、國內的生技發展以及上千名高知識份子的工作機會。

也因此,國內的藥價問題其實深受許多因素影響,第一是國外的原廠藥(註1),再來是國內的學名藥(註2)。因為國內的藥廠資金和規模普遍不如歐美藥廠,因此國內的藥廠除了少數國內特有的藥物外,多是以學名藥為生產品。學名藥在理論上應該會與原廠藥有同樣的療效,但是在臨床上許多醫師都會抱怨學名藥的藥效不如原廠藥,這可以分成兩種因素,其一是國外原廠藥的宣傳效果,使用propa或是各種開會的機會使醫師相信原廠藥的藥效比學名藥好,其二是原廠藥的專利中未曾曝光的特殊成份或是製程導致(註3)。

不論如何,學名藥的生產成本是遠比原廠藥來得便宜,最主要原因在於減少研發成本的支出。但是相對地學名藥的收入也比原廠藥少,這是因為學名藥是人人都可製造,無專利權保護,各藥廠都會爭相投入此一市場,形成一個歐美的藥廠主力在投入資源生產新藥,而其他國家藥廠若不是生產學名藥就是違反專利權生產仍在專利保護中的新藥。

而國內更有趣的情況是,在歐美藥廠的政治壓力之下,國外已過專利保護的原廠藥定價往往還是高得嚇人,只要健保局稍微有減少藥價定價的政策,國外的藥商或其政治代表或醫界代表就會跳出來反對,而且醫界又普遍相信原廠藥的藥效比學名藥來得佳。因此國內藥廠在先天發展上就已經比國外藥廠要來得不利。

在這種情況下,為了保護國內的藥廠,健保局便一直把學名藥的藥價訂定原廠藥的6成~7成之間,這讓生產學名藥的廠商有足夠的獲利可以發展新藥。但是這便接著引申出現今所知的藥價黑洞問題,如果學名藥的生產成本只有1元,但是原廠藥的健保定價是100元,那學名藥的健保定價要多少呢?

照之前所說,如果學名藥按照原廠藥定價6~7成來算,那學名藥的健保定價便會在60~70元左右,如果這些錢都是由藥廠賺走,那倒是也無話可說。但是問題在於學名藥是人人都可生產,因此各家藥廠為了能夠進入醫院這塊市場,變成削價競爭,原本健保定價60元的藥,醫院報價給健保局仍然算60元,但是醫院從藥商進貨的價錢卻只有40元,在這種情況下,雖然藥廠少賺了20元,但是仍然獲利39元而且進入了醫院這塊市場,而醫院則從中獲利20元。雖然一顆藥只有幾十元的價差,但是大型醫院的進貨一次都是幾十萬顆在算,醫院因此從中可得到相當高的獲利。也因此有數據說一年的藥價黑洞約在300億上下。

要解決這樣的問題,就必須回過頭來看健保的給付制度,才能了解為什麼醫院要由此獲利。現行的健保給付制度是以論件計酬為主。這樣的健保給付方式是將健保保障的範圍內分成中醫西醫牙醫等領域,然後再區分幾塊不同的領域,如門診,藥價,洗腎等等。最後再根據醫療的收入去區分哪些領域給予較多的錢。而這些錢的給付方式則是用點數去算,每項醫療處置在健保上都有其固定點數,譬如說某個刀要4000點之類的。如果今年門診總共有400萬點點數,而健保局最後決定只給門診390萬元的話,那每個點數就是390/400=0.975元/點,而醫院或診所就依該醫院所支出的點數拿多少元,如果該醫院總共有400點,那就拿390元。

論件計酬制的優點在於計算很簡單,但缺點卻是會導致醫療支出上升。這是因為這個制度鼓勵醫療院所多做多賺錢,可以利用量大壓低成本,另一方面則是不顧醫護人員的水準差異,今天一個醫師盡全力看一個門診,花了半小時看一個病人和花3分鐘看一個病人,所得到的錢竟是一樣的。這會導致醫療院所在拼命增加點數,以增加醫院收入,但是拼命增加點數而醫療支出不上升,換來的結果就是點值不斷下降至低於成本,如果一點等於0.8元,成本卻是0.9元,那醫院一定是虧錢的,但是這種惡性競爭下卻又不得不做,所以導致許多醫院都大喊著虧錢。

而健保在分配點數時,又給予特定領域有特殊保障,這是基於某些原則所做的決定。譬如說保大不保小,使得醫學中心和診所獲得點值保障較高,保洗腎和藥價,也使得這兩塊領域的點值較高(接近1點=1元)。相信各個聰明人從中就可以發現藥價黑洞的最大問題所在:如果醫院在開刀、門診等各個領域都虧損或入不敷出,那麼要維持獲利的來源就必需從點值較高且成本較低的收入下手。藥價黑洞就因此產生。因為醫院花在藥品的支出並不高,主要在於藥師的支出、藥品保存和會計支出等,比起其他領域來說要低廉許多,也因此醫院會在藥價上面獲利,高竿一點像長庚醫院這種大型醫院可以以量制價來彌補其他領域的損失。

要解決這種方式,如果只是一昧的要求健保局壓低藥價的定價,其實是於事無補。因為醫療就是一筆龐大的支出,在其他領域虧損就得在其他地方補回來,藥價黑洞被補平了難道醫院就不會虧損嗎?誰能保證藥價黑洞消失後就不會有洗腎黑洞?門診黑洞?

要解決這個問題的根源在於整個健保的給付制度要重新改過,目前的論件計酬問題實在太大,不單只是藥價黑洞的問題,還牽涉到醫療品質等部份。但是給付制度要怎麼走卻又是門大學問,預定明年實施的DRG制度就被認為對醫學中心很不利,13家醫學中心也曾聯手反對DRG制度的實行,昨天長庚醫院也在總統面前反映這個問題。不過要寫給付制度又是一大篇文章,因此留待以後再來寫。

過去相關文章:
藥價調整
藥價調整(二)
藥價調整(三)
先生為人,而後為病人-關於藥價被惡意拉抬的抗議

參考資料:
註1:原廠藥指的是由該藥廠研發、生產上市的藥,是在專利期內受法律保護,其他藥廠不得製作的藥,或是指已經過了專利期但仍由原廠生產的藥。
註2:學名藥是相對原廠藥而來,指的是已經過了專利期保護,各家藥廠自由生產的藥,像是普拿疼就是一種學名藥
註3:原廠藥好在那裡?—-談營業秘密與專利的關係

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