基礎胰島素搭配GLP1類似物的組合

這一年多來,台灣糖尿病的藥物治療部分,最大的改變在於健保給付的調整:去年5月放開放新一類的SGLT2抑制劑使用在糖尿病病患上,以及去年(2016年)9月開放了GLP1類似物Liraglutide(Victoza)與胰島素這兩種注射藥劑併用。在過去的一段時間,我的部落格上討論了蠻多SGLT2抑制劑的優缺點,可參考SGLT2抑制劑系列文章。在今年的美國糖尿病學會治療建議,以及美國內分泌學會的治療建議中,大幅提升GLP1類似物與胰島素併用的地位,可與多段胰島素的治療交替使用。也因為這樣的改變,在上個週末(7月1日至7月2日)的糖尿病衛教學會年會上,中山醫學大學的內分泌科主任,楊宜瑱醫師,分享了基礎胰島素與GLP1類似物的治療處方的臨床研究。在這邊我擷取楊主任的演講部分內容,並加上自己的心得。

藥物特性

首先,我們先來看基礎胰島素與GLP1類似物在糖尿病患者治療上的差異。可以看到,兩者皆能有效降低血糖,但是在糖尿病治療中最常見的副作用,低血糖與體重部分;胰島素有較高的低血糖和體重增加的副作用,而GLP1類似物則有正向幫忙。而藥價上,GLP1類似物則高於胰島素。

 

基礎胰島素
GLP1類似物
降血糖效果
低血糖風險
體重變化
增加
減少
藥價
很貴

治療指引

在美國糖尿病糖尿病學會的治療原則中,在Metformin作為第一線治療糖尿病無法達標後,何種藥物作為二線藥物,並無特別建議,僅依病人狀況以及藥物的特性做選擇。因此可以先用基礎胰島素治療無法達標後,改GLP1類似物,或是反過來。而美國內分泌學會的治療指引中,對於GLP1類似物較為推薦,因此GLP1類似物的使用順序會優先於基礎胰島素治療。

 

美國糖尿病學會用藥建議
美國糖尿病學會注射建議
美國內分泌學會用藥建議
美國內分泌學會注射用藥建議

科學建議

在臨床上,先使用GLP1類似物,治療無法達標後再加上基礎胰島素,相較於原先的GLP1類似物,可以有較多的醣化血色素達標(小於7.0%與小於6.5%的比例會增加)。但是會增加低血糖風險,對於體重不會有明顯的改變。

先使用基礎胰島素,治療無法達標後,再加上GLP1類似物,則除了有較多的患者達標外,低血糖風險並不會有明顯改變,但是體重可以減少平均3公斤。

台灣藥物現況

在目前的台灣的藥物市場中,有以下四種基礎胰島素。目前在門診的部分,因為筆形注射器注射方便,不需要使用胰島素空針抽吸藥劑的動作,加上NPH胰島素至少一天需要兩次注射,

在門診病患部分,少見使用NPH胰島素。而Lantus蘭德仕與Toujeo糖德仕是同一家廠商Sanofi(賽諾菲)所出的不同濃度胰島素,目前賽諾菲主打Toujeo,Lantus的市場佔有量逐漸下降。

目前,門診患者的基礎胰島素使用,以Levemir和Toujeo為主

Levemir(瑞和密爾)
Lantus(蘭德仕)
Toujeo(糖德仕)
NPH(因速來達)
廠商
諾和諾德
賽諾菲
賽諾菲
一天注射次數
一次(或兩次)
一次
一次
兩次
藥物濃度
100 IU/mL
100 IU/mL
300 IU/mL
100 IU/mL
注射器
筆形注射器
筆形注射器
筆形注射器
胰島素空針

台灣的GLP1類似物有四種,因為Byetta一天注射兩次,比一天一次或是一週一次來說較麻煩,目前使用的量已經很少。而Bydureon因為健保未給付,價格昂貴,使用量很低。目前台灣醫療院所使用的GLP1類似物,以Victoza和Trulicity為大宗。

但是在與胰島素併用部分,Victoza有獲得健保給付能與胰島素併用,而Trulicity在學理上有治療效果,但目前還在申請與胰島素併用的適應證,在現狀如果要與胰島素並用,必須自費使用。

Byetta(降爾糖)
Victoza(胰妥善)
Bydureon(穩爾糖)
Trulicity(易週糖)
廠商
阿斯特捷利康
諾和諾德
阿斯特捷利康
禮來
注射次數
一天兩次
一天一次
一週一次
一週一次
健保給付
健保給付與胰島素併用

健保規範

但是在與胰島素併用部分,Victoza有獲得健保給付能與胰島素併用,而Trulicity在學理上和研究上都證明與胰島素併用能有治療效果,但目前還在申請與胰島素併用的適應症,在現狀如果要與胰島素並用,必須自費使用。

在目前健保給付規範上,如果要使用胰島素與GLP1類似物的合併使用,就以Levemir或是Toujeo搭配Victoza使用,

個人經驗分享

因為GLP1類似物在血糖藥當中是非常昂貴的藥物。健保的審核中,如果未使用低價藥物,或是無特殊理由跳過低價藥物直接使用高價藥物,很容易被核刪。基於健保核刪的理由,我的臨床使用上,會先考慮使用基礎胰島素,治療無法達標,才使用GLP1類似物與基礎胰島素合併使用的組合。

目前健保的給付,並未明確規範何種胰島素治療狀況下,可加上GLP1類似物治療。而我目前的個人經驗,將胰島素治療不佳,考慮加上GLP1類似物的定義,分作以下三種狀況:1.醣化血色素接近7.0%,但是經常發生低血糖;2.基礎胰島素使用超過40單位,醣化血色素仍無法達標;3.全日的胰島素總和大於每公斤1單位的劑量,仍無法將醣化血色素控制達標。

而在使用上,我會教導患者基礎胰島素與GLP1類似物可同時施打,只要不施打同一部位即可。在患者可忍受副作用的狀況下,先使用Victoza每日0.6mg劑量,以兩週為間隔,逐步拉高Victoza劑量,直到每日1.8mg劑量。通常在每日0.6mg的劑量時,血糖變化不明顯,但是到了1.2mg時,開始會有血糖降低的狀況,這時會教導病患逐步減少基礎胰島素總量,直到將Victoza拉到每日1.8mg劑量。目的是在達到血糖達標的同時,減少低血糖與體重增加的副作用。

過去幾個月中,曾有一位一天打兩次基礎胰島素,三次飯前胰島素,全日總和在80單位上下的控制不良的第二型糖尿病患者,改以一天一次的基礎胰島素Toujeo和Victoza,搭配病患積極做飲食和運動調控,在三個月的時間,醣化血色素降到7.0%以下,胰島素總量減到每日16單位,同時也減少了6公斤體重。通常使用到一天多次的胰島素治療的第二型糖尿病患者,已經是不容易治療的個案,除了飲食和運動控制外,藥物部分,只能往上考慮非常昂貴的胰島素幫浦。但是這個個案,顯示出基礎胰島素搭配GLP1類似物,有與多段胰島素相似甚至更好的效果。這讓我對於基礎胰島素與GLP1類似物的效果,非常有信心。

未來展望

目前禮來公司正在申請一週一次的Trulicity與胰島素併用的適應症,如果能通過健保給付,對患者來說會是很大福音。減少注射次數,能減少患者的許多不便之處。

而在未來,還有新的一週一次Semaglutide會上市,與Trulicity相比,除了一樣一週一次的注射,都能夠下降醣化血色素外,在SUSTAIN-6研究中更顯示Semaglutide有下降心血管風險,以及降低腎病變惡化的好處(用通俗的話就是有保護心臟和腎臟的效果)。

在另一方面,美國食藥署在去年(2016年)11月,通過了諾和諾德的基礎胰島素Tresiba(Degludec,台灣未上市)與GLP1類似物合併在同一隻(Fixed-dose combination)的藥物Xultophy,諾和諾德公司預計今年上半年會在美國上市。Xultophy包含了Degludec 100 IU/mL與Liraglutide 3.6mg/mL。使用Xultophy能減少使用基礎胰島素GLP1類似物的第二型糖尿病患者的次數(打一針等於打兩針效果)。

結論

在使用胰島素仍無法將第二型糖尿病控制達標的患者,加上GLP1類似物能夠進一步改善血糖,不會增加低血糖風險,但是能夠額外下降體重。在台灣目前的健保規範來說,有Levemir或是Toujeo搭配Victoza的組合可使用。臨床醫師可根據病患狀況,判斷是否需要這類的組合。在未來,有更多藥物上市,能提供患者更好的治療方案。

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