2017年美國糖尿病學會的用藥建議-第二型糖尿病篇

 

每年一月份時,美國糖尿病學會(以下縮寫ADA)針對近期關於糖尿病的研究,在該學會的期刊Diabetes care上,推出該年度的糖尿病照護指引。這篇文章擷取自今年度的照護指引中,在藥物章節中針對第二型糖尿病的用藥建議。然而,這份照護指引中,有針對美國的臨床現況做出特殊的建議,我會在本文中刪減特殊的部分(譬如吸入性胰島素,Pramlintide,Cholesevelam等藥物),針對台灣現行的藥物部分做撰寫。

2017年指引的特色

在2017年的照護指引,藥物的部分,與2016年的照護指引有三個主要不同的差異,第一,首次建議GLP1類似物與SGLT2抑制劑的合併使用;第二,將GLP1類似物的使用順序大幅往前移動;第三,Empagliflozin和Liraglutide這兩種藥物在高心血管疾病風險的糖尿病患者上優先使用。

首先先來看ADA在2017年版的治療流程,以及胰島素使用時的建議調整方法。

建議

  • 在沒有禁忌症或是可以忍受的範圍內,Metformin應該作為第二型糖尿病患者優先使用的藥物。證據等級A
  • 長期使用Metformin可能導致維生素B12缺乏。因此針對有使用Metformin的糖尿病患者,特別是有貧血或是周邊神經病變者,應定期追蹤維生素B12。證據等級B
  • 在新診斷的第二型糖尿病患者,同時伴隨有高血糖症狀,或有醣化血色素大於10%,或是血糖大於300mg/dL者,建議使用胰島素治療(可伴隨其他藥劑)。證據等級E
  • 在使用非胰島素,而且單一藥物治療達3個月以上,仍未達到理想的血糖控制目標時,應加上第二種口服血糖藥,或是GLP1類似物,或是基礎胰島素。證據等級A
  • 醫療人員在選擇治療的藥物時,必須以病患為中心,考慮到藥效,低血糖風險,體重影響,潛在副作用,花費,以及病患的偏好等各種考慮。證據等級E
  • 第二型糖尿病患者未達到血糖治療目標時,胰島素治療不應該延遲。證據等級B
  • 病患如果長期血糖未控制達到目標,同時伴隨有冠狀動脈疾病,Empagliflozin和Liraglutide應優先考慮使用,來減少心血管疾病死亡率和整體死亡率。證據等級B

起始治療

在第二型糖尿病開始治療時,生活習慣的調整是必要的。一開始的治療,除了以下兩種狀況外,會建議先以單方治療:
1.醣化血色素大於等於9%,會建議先給予兩種以上的血糖藥物治療
2.醣化血色素大於等於10%,血糖大於等於300mg/dL,或是有明顯高血糖症狀時,建議先給予胰島素合併治療。

在單方控制時,Metformin是優先考慮的藥物,Metformin能有效下降醣化血色素,安全性也可接受,同時又能保護心血管和降低死亡率,而價格上也非常便宜。在腎功能(eGFR)大於30mL/min/1.73m2時,Metformin是安全的藥物。但是如果病患有噁心,嘔吐,或是脫水等狀況時,應小心使用。而Metformin使用上要小心維他命B12的缺乏問題。

合併治療

在使用Metformin三個月後仍未達到理想的血糖控制,或是初始診斷醣化血色素大於等於9%時,要進行兩種藥物的合併治療。ADA建議合併治療的藥物,包括了Sulphonylurea(以下縮寫SU),Thiazolidinedione(以下縮寫TZD),DPP4抑制劑,SGLT2抑制劑,GLP1類似物,和基礎胰島素。這些藥物的平均下降醣化血色素約在0.9~1.1%之間。選擇哪種藥物,需考量到藥物的屬性,特殊的副作用或是好處,病患的接受程度,以及藥價等等。在美國的醫療保險,病患需自付相當高額度的藥價,因此每個藥物的藥價和相對好處,須審慎評估。而台灣的話,因為健保補助了相當多的藥價,因此這方面的考量相對不大。

如果兩種藥物合併治療三個月後仍未達標,需考量三種藥物治療。除了DPP4抑制劑與GLP1類似物因為同屬於腸泌素基礎的藥物,不合併使用外,其他藥物可以合併使用。

Glinide類藥物(Repaglinide, Nateglinide等),Alpha-glucosidase inhibitor(Acarbose, Miglitol等)這些台灣可開立的血糖藥,與台灣沒有藥證的Colesevelam,Bromocriptine,Pramlintide等藥物,並未被ADA列為常規用藥,原因在於這些藥物的下降血糖效果較弱。Glinide會建議在SU過敏的患者,或是三餐進食不規律,或是延遲型飯後低血糖的患者,替代SU使用的藥物。而其他類別的藥物則視病患狀況決定。

心血管結果實驗

在過去幾年中,有許多關於糖尿病的藥物對於心血管疾病發生風險的研究。最出名的就是EMPA-REG和LEADER研究。在EMPA-REG研究中發現了Empagliflozin可以降低心血管疾病的發生率(可參見部落格文章:Empagliflozin降低心血管疾病風險!),而LEADER研究則發現Liraglutide可以降低心血管疾病的發生率(可參見部落格文章:Liraglutide的最新研究(LEADER)結果與影響(上))。因此有心血管疾病的糖尿病患者,或是心血管疾病高危險群的糖尿病患者,會建議使用這兩種藥物。

而DPP4抑制劑部分,目前的資料顯示Sitagliptin,Saxagliptin,Alogliptin並不會造成明顯的心血管事件增加。

胰島素治療

在第二型糖尿病患者中,有許多人是需要胰島素治療的。醫療人員不應該將胰島素作為恐嚇或是威脅的手段,或是將胰島素描述成個人的失敗或是懲罰等等方式,使病患對對胰島素產生不正確的印象。

使用胰島素治療的患者,應該教導他們如果照表調整劑量,自我血糖監控,低血糖的判斷與處理,飲食的調整等等,這些都能改善糖尿病患者的血糖。

基礎胰島素

基礎胰島素,一開始可以從每天10單位,或是每公斤每天0.1~0.2單位開始治療。以空腹的血糖作為治療的指標,每一週調整2次到3次,每次調整10~15%的劑量或是2~4單位,來達到治療目標。如果有低血糖,要減少4單位劑量或是10~20%的劑量。

使用基礎胰島素的時候,可以合併Metformin或是其他非胰島素的藥劑合併使用。在美國,因為胰島素合成物的價格高漲,所以ADA建議在允許的狀況下以NPH作為基礎胰島素使用。但是台灣的基礎胰島素,包括Lantus, Toujeo, Levemir等藥價並沒有特別高,因此使用Lantus, Toujeo或是Levemir即可,並不需要特別考慮NPH使用。

Bolus insulin(<=不知道中文怎麼翻)

在基礎胰島素無法達到理想的血糖控制後,可追加速效胰島素作為Bolus insulin。起始劑量可考量4單位,或是每公斤0.1單位,或是基礎胰島素的10%。

預混型胰島素

預混型胰島素包含基礎胰島素和bolus insulin,使用預混型胰島素有優點和缺點。他可以固定一天兩次到三次,飯前注射。但是因為劑量固定,如果飲食或是活動量有變化時,有可能會造成血糖波動大的狀況。

胰島素與非胰島素藥物的組合

使用基礎胰島素時,Metformin仍然應該維持使用,GLP1類似物,無特殊狀況下不應該停掉。在使用比較複雜的胰島素治療組合時,SU,DPP4抑制劑,和GLP1類似物可以考慮停掉。如果使用到大劑量的胰島素時,可以加上TZD類藥物或是SGLT2抑制劑來降低胰島素總量。

對於使用基礎胰島素治療無法達標的患者,ADA建議可以使用以下三種治療:
1.基礎胰島素搭配GLP1類似物
2.基礎胰島素搭配一針速效胰島素,在最大餐之前施打(Basal plus)
3.預混型胰島素,早餐和晚餐飯前打。

使用基礎胰島素搭配GLP1類似物,治療未達標的話,就要轉換到Basal-plus或是預混型胰島素的治療方法。

使用Basal plus打法,如果沒有辦法達到理想的血糖控制,就要增加速效型胰島素的次數,一天二次以上的速效型胰島素治療(Basal bolus)。

使用一天兩次的預混型胰島素治療,如果未達到治療目標,可以增加到一天三餐施打的方式。

使用Basal bolus仍然無法達到理想血糖目標,可以考慮改預混型胰島素治療。使用預混型胰島素治療無法達到目標,可以考慮改Basal bolus治療。

糖尿病的治療,是需要針對不同病人病情,需求,做個別化的治療。ADA的照護指引,提供臨床醫療人員一個快速的用藥方向,但是仍需考慮個別病情做調整。

台灣特殊考量

在台灣地區,因為健保給付制度,以及藥價差異,還有飲食習慣差異,有幾點特殊狀況必須考量。

  1. 目前健保並不給付GLP1類似物/DPP4抑制劑這類腸泌素為基礎的類似物,與SGLT2抑制劑合併使用。
  2. GLP1類似物中,只有Liraglutide(Victoza),健保核准與胰島素並用,其他的GLP1類似物(Trulicity, Byetta)只能自費與胰島素並用。
  3. 台灣的胰島素價格並不昂貴,沒有特殊狀況,不太需要考慮使用人體胰島素RI與NPH。
  4. 台灣民眾的碳水化合物攝取量較高,Alpha glucosidase抑制劑(Acarbose, Miglitol)可以抑制碳水化合物的分解與吸收,因此可以針對碳水化合物攝取高的患者給予此類藥物。

這些狀況,都與ADA的照護指引有差異的點。臨床醫師在參考ADA照護指引時,都必須列入考量。

參考文章

Standards of medical care in diabetes-2017

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