美國糖尿病治療現況

在過去十年間,有許多新的糖尿病用藥上市,對於糖尿病的治療帶來改變。然而,新的糖尿病用藥能改變整體糖尿病患者控制的好處嗎?從美國最近一份研究報告看來,新的糖尿病用藥,並不能帶來控制血糖的好處,還有很多我們需要努力的地方。

在上個月9月22日線上發表在美國糖尿病學會的期刊Diabetes Care的論文( Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006–2013),以美國的保險資料庫為基準,分析從2006年到2013年間,美國糖尿病用藥的使用趨勢,血糖控制達標率和低血糖的發生次數。

這份保險資料庫包含了美國官辦的Medicare和私人醫療保險的資料。研究的對象是診斷糖尿病至少一年以上的患者,總數達165萬人,在2006年至2013年的8年間的用藥,醣化血色素數值和低血糖發生次數。並且經過年齡,性別,種族等因素的調整。

糖尿病用藥的變化趨勢

在2006年至2013年間,第一線用藥Metformin,腸泌素為基礎的新藥DPP4抑制劑,GLP1類似物,以及胰島素的使用比例明顯上升。而容易低血糖的Sulphonyureas(SU)以及增加體重等副作用的Thiazolidinediones(TZD)的使用比例明顯下降。

其中,胰島素的增加部分,主要是由於胰島素類似物,包含長效型和短效型的胰島素類似物的使用比例增加,而不是人體胰島素的使用量增加。

醣化血色素的達標率

在這165萬患者中,有26%紀錄到醣化血色素的紀錄。將醣化血色素的數值分成>9%,8-8.9%,7-7.9%和小於7%。結果發現,控制不良的兩組(>9%和8-8.9%)的比例有明顯增加,而7-7.9%組別無明顯變化,小於7%的組別的比例則有明顯的下降。

而當中控制非常不好的組別(醣化血色素>9%)大部分集中在年輕族群,而且在這8年間有輕微增加的趨勢。

低血糖次數

因嚴重低血糖住院的比例在這8年間並沒有明顯改變,約略維持在每百人年有1.3個低血糖住院的比例。但是老年人和有許多共病症的糖尿病患者,相較於年輕人和比較健康的糖尿病患者,更容易發生低血糖。

結論

從2006年到2013年的八年間,糖尿病的用藥,傾向於使用不容易發生低血糖和不會增加體重的血糖藥物。但是整體控制達標率並未有明顯改善。而雖然傾向於使用不易低血糖的藥物,但是低血糖的比例並未有明顯改善。

當然,這樣的結果僅僅是美國當地的研究結果,並不能說明是台灣地區糖尿病患者的治療狀況。

現實治療困境

糖尿病藥物在上市前的臨床研究都告訴我們,他們能有效的改善高血糖的狀況。然而,上市前的臨床研究往往是建立在一個嚴格的標準前提,包括患者經過嚴格篩選,接受完整的衛教,密集的監督等狀況,並不代表在一般現實狀況中糖尿病患者的治療過程(譬如真實狀況中,患者可能會到處看病,或者不願意回診,或是根本不想接受衛教等等)。

因此,在過去十年間,我們有更多安全而且不容易引起低血糖的糖尿病藥物可以使用,但是反應在整體糖尿病的治療,並未有明顯的改善。

這表示在糖尿病的治療,只靠新藥的引進,是無法達到理想的質料。飲食,運動等生活習慣的改變,以及自我照護,仍然是糖尿病照護的重要一環。

台灣應改進的地方

回到我們台灣的糖尿病治療狀況,健保往往強調健保對於新的糖尿病藥物的給付,對於糖尿病衛教部分的資源投入,往往是相當匱乏的。健保沒有給付任何的運動處方,對於營養師以及衛教師的給付條件更是相當嚴苛又相當少的金額。如果政府機構真的很在乎糖尿病患者的照護問題,應該投入更多資源在於衛教這一塊,透過衛教建立糖尿病患者自我照護的能力和完整的衛教系統,才能改善整體糖尿病的照護狀況。

參考資料

1. Are Newer Diabetes Drugs Improving Glycemic Control?
2. Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006-2013

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