2018年版美國糖尿病學會治療指引 藥物篇 1.0.1版

 

這篇文章是取材自2017年12月8日美國糖尿病學會發布的「標準化糖尿病照護,2018年」的第八章藥物章節部分,討論如何使用藥物治療第一型以及第二型糖尿病。在不改變原文意思下,調整了部分內容,包括刪除吸入胰島素,Pramlintide等台灣沒有的藥物,以及胰島素藥價等議題,以符合台灣現有用藥狀況。這些用藥原則,基本上仍然要搭配適當的飲食,運動等生活習慣調整。並且根據病患狀況做適當的治療目標設定以及藥物調整。

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重點提示

第一型糖尿病以胰島素作為主要治療,需搭配碳水化合物的計算以及當前血糖值,活動量做為劑量的調整。

第二型糖尿病的用藥,2018年版的改變在於使用兩種以上血糖藥時,如果有動脈硬化心血管疾病(ASCVD)者,需優先考慮對ASCVD有好處的藥物。其他部分與過去相似。

 

第一型糖尿病用藥

建議

  • 多數的第一型糖尿病患者需要多段的胰島素注射,包括餐前以及基礎胰島素,或是使用連續皮下胰島素注射(Continuous subcutaneous insulin infusion, 以下縮寫CSII)來控制糖尿病。
  • 多數的第一型糖尿病患者需要速效胰島素來降低低血糖風險。
  • 第一型糖尿病患者應教導根據碳水化合物的攝取量,當前血糖值,以及活動量,來調整餐前胰島素劑量。
  • 第一型糖尿病患者已經成功使用CSII後,即使年過65歲,仍然可以繼續使用。

胰島素治療

第一型糖尿病的治療主流仍然是胰島素治療。一般來說,起始劑量根據血糖值,體重等等,可以從每天每公斤0.4單位到1.0單位之間開始。患者的餐前胰島素劑量,應該根據碳水化合物攝取量,當前血糖值,以及活動量來調整胰島素注射劑量。更進階的患者,應該同時考量攝取的蛋白質和油脂攝取量做劑量調整。雖然綜合分析指出使用多段胰島素和CSII對於醣化血色素和低血糖風險的差異並不大。但是一些連續血糖監控加上胰島素幫浦的研究指出可以減少低血糖風險。

在著名的針對第一型糖尿病的大型研究,DCCT研究指出,積極的血糖治療(不管是多段胰島素注射或是CSII),可以改善病患的整體預後,包括小血管病變,大血管病變,以及整理死亡率等等。但是低血糖風險也會增加。在DCCT研究之後,有更多的胰島素類似物上市,這些胰島素類似物可以減少低血糖風險,不易體重增加,又能下降較多的血糖。

飯後高血糖的治療牽涉到胰島素的藥物動力學,食物吸收速度,當下血糖值,攝取的碳水化合物總量等等。因此注射的時間和劑量,應該個別化處理。

調查中的藥物

Metformin

有個研究指出第一型糖尿病患者併用metformin,可以減少胰島素劑量以及體重,但是不能改善醣化血色素。其他的研究發現併用胰島素並不能改善血糖控制或是減少心血管風險。因此,目前美國食藥署並未核准metformin用在第一型糖尿病患者上。台灣食藥署對於metformin是核准使用在糖尿病患者,並未特別標明不能在第一型患者使用。

Incretin-based therapy(腸泌素為基礎的治療)

腸泌素為基礎的GLP1類似物和DPP4抑制劑,能夠保護beta細胞和抑制昇糖素分泌,但是目前美國食藥署並未核准腸泌素為基礎的藥物適用在第一型糖尿病患者。目前台灣食藥署對於腸泌素為基礎的藥物都核准於第二型糖尿病患者治療,並未允許使用在第一型。

SGLT2抑制劑

SGLT2抑制劑能透過腎臟排糖方式,不仰賴胰島素來降低血糖,同時有減重和降血壓效果。但是SGLT2抑制劑有造成酮酸中毒風險。而美國食藥署並未核准SGLT2抑制劑使用在第一型糖尿病患者,也警告第一型糖尿病患者或是使用胰島素的第二型糖尿病患者,併用SGLT2抑制劑有酮酸中毒風險。然而,在今年9月份歐洲糖尿病學會年會上,又發現針對困難控制的第一型糖尿病患者,使用SGLT2抑制劑能夠達到更好的血糖控制。

手術治療

針對積極胰島素治療仍產生反覆低血糖或是酮酸中毒的第一型患者,接受腎臟-胰臟共同移植或是胰島移植能夠改善血糖控制。然後病患必須終身服用免疫抑制劑來避免排斥反應以及胰島組織受到自體抗體破壞。

第二型糖尿病用藥

建議

  • 除非有禁忌症或是無法忍受,Metformin應該作為第二型糖尿病患者的起始治療。
  • 長期使用Metformin可能造成維生素B12缺乏,長期使用Metformin患者應該監測維生素B12,特別是有貧血或是周邊神經病變者。
  • 在新診斷的第二型糖尿病患者,同時併發高血糖症狀,或是醣化血色素大於等於10%,或是血糖值大於等於300mg/dL,應考慮開始胰島素治療。
  • 在新診斷的第二型糖尿病患者,醣化血色素大於等於9.0%時,應該考慮使用兩種藥物同時治療。
  • 在沒有動脈硬化心血管疾病(以下縮寫ASCVD)的糖尿病患者,在一種或是兩種藥物治療三個月以上無法達到治療目標時,應根據病患狀況以及藥物屬性增加適當的藥物。
  • 以病患為中心的治療,應考慮藥物的藥效,病患是否有ASCVD,低血糖風險,體重影響,可能的藥物副作用,藥物途徑,藥價等等因素。
  • 在有ASCVD的第二型糖尿病患者,在進行生活習慣和metformin無法達標後,應先考慮使用可降低心血管風險和心血管死亡的藥物(譬如Empagliflozin和Liraglutide)。
  • 在有ASCVD的第二型糖尿病患者,在進行生活習慣和metformin無法達標後,應先考慮使用Canagliflozin來降低心血管事件。
  • 在考量病患藥物以及藥物複雜性後,必須不斷重新評估藥物的成分以及調整藥物來符合病患需求。
  • 在第二型糖尿病患者無法達標後,應該強化藥物的治療,包括胰島素的治療。強化藥物的治療不應該被延遲。
  • 在沒有禁忌症或是無法忍受的特殊狀況外,metformin應該被持續使用,包括與其他的藥物合併使用或是與胰島素併用。

初始治療

糖尿病的藥物治療,應考慮下降血糖效果,低血糖風險,藥物特殊副作用等等來開立藥物。單方metformin的治療應該從第二型糖尿病開始診斷後就給予。除非腎功能不良(eGFR小於30mL/min/1.73m^2)才需要避開使用。在開立metformin時,出現噁心,嘔吐,脫水等症狀時須考慮停藥。長期使用Metformin須注意維生素B12缺乏的問題。

如果病患不適合使用Metformin,應考慮使用其他藥物作為單方治療。但是如果初始診斷糖尿病時,醣化血色素大於等於9%,應考慮複方成份治療糖尿病。在糖尿病的任何階段,都可以使用胰島素治療,但是初始診斷糖尿病時,醣化血色素大於等於10%或是血糖大於等於300mg/dL或是合併有高血糖症狀時,應考慮使用合併胰島素的治療方式來控制血糖。

合併治療

在初始診斷糖尿病,醣化血色素大於等於9.0%,或是使用單方治療(譬如Metformin)三個月後無法達到治療目標時,應考慮合併治療的藥劑。根據綜合分析的資料,在Metformin治療之後,加上的第二種藥物,約略下降0.7至1.0%醣化血色素。

在2018年的藥物建議與過往不一樣的地方,在於考慮到ASCVD部分。如果病患沒有ASCVD的問題,在Metformin之後可開立Sulphonylurea,TZD,DPP4抑制劑,SGLT2抑制劑,GLP1類似物,或是基礎胰島素。但是要開立何種藥物,就先考慮藥物特殊狀況與病患情形。

ADA-2018-藥物流程圖-口服藥
ADA-2018-藥物流程圖-注射劑型

在有ASCVD的患者,在使用複方血糖藥時,應優先開立已知對於ASCVD有好處的藥物。已知對ASCVD有好處的藥物包括了Canagliflozin, Empagliflozin以及Liraglutide,已知對ASCVD有潛在好處的包括了Metformin和Pioglitazone。其他藥物對於ASCVD則是沒有影響。

在使用複方治療三個月仍然沒有達標時,應該考慮三種藥物合併治療。如果三種藥物合併治療仍然無法達標,應考慮合併注射治療。

胰島素治療

許多糖尿病患者需要胰島素治療,或是可以從胰島素治療得到好處。然而,醫療人員不應該告訴病人使用胰島素治療是種懲罰或是個人治療失敗的象徵。

使用胰島素的第二型患者,可以藉由流程圖或是自我劑量調整的教導,來讓血糖控制更好。使用胰島素治療的患者,有完整的教學教導自我血糖監控,飲食,低血糖處理等等,是很重要的一件事。

基礎胰島素

基礎胰島素的起始劑量可以從每天10單位或是每天每公斤0.1至0.2單位開始。開立基礎胰島素時,應該同時開立metformin或是包含其他的藥劑。U-100的Insulin glargine相較於人體胰島素NPH,有較低的低血糖風險和夜間低血糖風險。更長效的U-300 Insulin glargine(Toujeo)相較於U-100的Insulin glargine(Lantus),低血糖風險更低。但是在美國,胰島素類似物的售價飆漲,人類胰島素價格相對便宜很多。所以美國糖尿病學會建議如果在沒有低血糖風險下,以人類胰島素取代胰島素類似物。

隨餐胰島素

許多病患在基礎胰島素之外,需要額外的隨餐胰島素來達到更好的血糖控制。速效胰島素因為藥效更快,適合作為隨餐胰島素。隨餐胰島素的劑量,可以從一次4單位,或是每公斤每天0.1單位,或是10%的基礎胰島素劑量開始注射。如果在醣化血色素小於8.0%下要開始隨餐胰島素治療,需考慮減少基礎胰島素總量。

預混胰島素

預混胰島素包含基礎胰島素和隨餐胰島素,通常以固定比例混合注射。

合併注射治療

當使用基礎胰島素後,空腹血糖已達標但是醣化血色素未達標,或是已經使用到每公斤每天0.5單位的胰島素仍無法達標時,需考慮合併注射治療。

當開始使用合併注射治療時,metformin仍然需要持續使用。但是其他的血糖藥就需要考慮藥物複雜性,花費等因素。在使用基礎胰島素時,可以持續使用GLP1類似物。但是如果進行到更複雜的胰島素注射時,SU,DPP4抑制劑,GLP1類似物,應該考慮停掉。一般來說,如果使用基礎胰島素,特別是大劑量的胰島素,達到次佳的血糖治療,可考慮使用TZD或是SGLT2抑制劑,來降低胰島素總量,同時達到血糖控制的目的。但是仍然要考慮藥物的副作用。在使用胰島素治療後,應該教導如何透過血糖值來調整隨餐胰島素以及基礎胰島素劑量。

目前的研究顯示,使用基礎胰島素加上GLP1類似物的治療效果與基礎胰島素搭配最大餐的隨餐胰島素,或是預混胰島素的治療,效果差不多。目前美國也有基礎胰島素和GLP1類似物合併的針劑,包括了Insulin glargine和Lixisenatide合併的針劑,以及Insulin degludec和Liraglutide合併的針劑。

除了基礎胰島素加上GLP1類似物外,合併注射治療還包括了使用基礎胰島素加上隨餐胰島素的治療,或是使用預混胰島素在早晚餐飯前注射。不同的胰島素注射方法有不同的優缺點,需要考慮病患的狀況做調整。如果血糖無法達標時,需要考慮改成另一種胰島素注射。

參考資料

ADA Standards of Medical Care in Diabetes, 2018: 8. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment.

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