2017年美國臨床內分泌學會的用藥建議-第二型糖尿病篇

 

在美國,除了糖尿病學會(以下縮寫ADA)針對糖尿病發佈治療的建議指引外,美國臨床內分泌學會/美國內分泌學院(以下縮寫AACE/ACE)和美國臨床內科醫學會(以下縮寫ACP)也會針對糖尿病發布治療指引。不同的治療指引的考慮點會有不同差異。我們可以從不同的治療指引中,思考如何給予患者最佳的照護。這次我們將介紹AACE/ACE今年度的建議。

特色

AACE在第二型糖尿病的用藥建議上,與ADA有著許多的不同,分別如下:

  • AACE建議醣化血色素盡可能控制在6.5%以下,如果達不到的話,再往上拉,盡量不要超過8%。而ADA則是以7%為建議治療目標。
  • AACE在用藥建議上,特別將低血糖風險和體重增加這兩個項目列為負向指標,有這兩個特色的藥物,偏向於小心使用。
  • AACE在初疹斷時,醣化血色素7.5%以上建議使用複方治療;而ADA則是在初診斷時醣化血色素9.0%以上建議使用複方
  • AACE在Metformin使用無法達標後的二線用藥上,將所有藥物列為二線用藥,包括了Colesevelam,Bromocriptine,Alpha glucosidase抑制劑(以下縮寫AGI),Glinide類藥物。這些藥物在ADA的指引中,因為下降醣化血色素的效果較差而不列入常規的二線用藥。
  • AACE並沒有特別強調使用Empagliflozin和Liraglutide在已經罹患心血管疾病或是心血管疾病高風險的糖尿病患者
  • AACE在基礎胰島素使用無法達到目標後,除了GLP1類似物外,也建議使用SGLT2抑制劑和DPP4抑制劑。
  • AACE不強調預混型胰島素的使用
  • AACE在胰島素使用上建議使用胰島素類似物,這是基於低血糖風險和藥效長短考量。而ADA基於藥價考量,建議使用人類胰島素NPH和RI
  • 在胰島素使用的調整上,AACE有著比較精細的劑量調整

首先我們先看AACE/ACE的建議用藥流程(圖1),胰島素劑量調整(圖2),以及各種藥物的優缺點(圖3)

圖1:用藥流程建議

 

圖2:胰島素劑量調整

 

圖3:各種血糖藥物優缺點

治療目標

根據ADVANCE,ACCORD,VADT等研究結果,AACE建議在罹病時間短,無心血管疾病,在沒有產生明顯低血糖等狀況下,醣化血色素控制在6.0~6.5%。而罹病時間長,有心血管疾病,預期壽命短,曾發生嚴重低血糖,嚴重腎病變,有大血管病變,或者嚴重的共病症者,將醣化血色素目標控制在7.0%~8.0%。

治療流程

在初始診斷糖尿病,醣化血色素小於7.5%時,建議優先使用Metformin藥物。如果病患不適合使用Metformin,可使用GLP1類似物,SGLT2抑制劑,DPP4抑制劑,TZD可以替換使用。AGI類藥物,Sulphonyurea(以下縮寫SU),Glinide類的藥物,建議在特殊狀況下才使用。

在醣化血色素大於7.5%或是治療三個月以上未達到治療目標時,應考慮複方藥物。除非Metformin不能使用,否則Metformin應該作為背景藥物搭配其他藥物的使用。如果兩種藥物治療無法達到目標,可以考量增加第三種藥物。但是增加第三種藥物的下降醣化血色素效果會較弱。

如果患者的醣化血色素大於9.0%,同時伴隨高血糖症狀時,可考慮加上胰島素治療。如果沒有伴隨高血糖症狀,則可以使用兩種藥物的最大劑量來治療,並依狀況減少藥物劑量。

有些病人會因為藥物或是本身病症,而導致嚴重的藥物治療副作用,因此在藥物治療上必須給予個別化的治療。雖然Metformin,GLP1類似物,SGLT2抑制劑,DPP4抑制劑,TZD類藥物不容易產生低血糖,但是當他們合併SU類藥物或是Glinide類藥物,或是胰島素時,仍然可能產生低血糖。Metformin,GLP1類似物,SGLT2抑制劑,DPP4抑制劑,AGI類,SU類藥物在腎功能不好的患者,需要小心使用。大部分的血糖藥物在輕度到中度肝功能不佳時不需要調整藥物,但是在嚴重肝功能受損時要小心可能的低血糖風險。

胰島素

胰島素是最有效下降血糖的藥物,但是使用胰島素治療時,需考量到病患的動機,心血管併發症,周邊器官併發症,年齡,性別,身體整體狀況,低血糖風險,花費考量等等,來決定是否使用胰島素。

通常使用兩種血糖藥且醣化血色素大於等於8.0%者,很難靠著加上去第三種藥物來達到理想的血糖控制。有時候GLP1類似物能達到理想的效果,但是絕大多數狀況下,需要靠著胰島素來控制血糖。這時候基礎胰島素就必須加上去治療處方來治療。加上基礎胰島素後,必須靠著頻繁的自我血糖監控和胰島素劑量調整,來達到血糖控制目標以及避免低血糖發生。胰島素劑量的調整,由醫師指導來調整或是教導病患透過自我血糖監控來調整,都能達到有效控制血糖的目標。

胰島素類似物,譬如Insulin glargine, Levemir等藥劑,能維持將近24小時的藥效。與人體胰島素NPH比較,胰島素類似物的下降血糖效果差不多,但是較少發生低血糖的危險。

較新的胰島素類似物,Glargine U-300(Toujeo),Degludec U100和U200(台灣沒有),相較於Glargine U100和Detemir,有較穩定的藥物動力學,也比較不容易發生嚴重低血糖和半夜低血糖。

預混型胰島素的使用上缺乏彈性,而且較容易引起低血糖狀況。但是在某些患者需要使用較簡單的胰島素治療時,可以考慮使用預混型胰島素。

在使用基礎胰島素治療,無法達到血糖控制目標後,可加上GLP1類似物,SGLT2抑制劑或是DPP4抑制劑(如果還未使用)。這些藥物除了控制血糖外,也能降低體重,減少胰島素需求量。而這時候胰島素的劑量需要視狀況來減量以避免發生低血糖。

當使用基礎胰島素無法達到理想血糖控制時,可考慮加上隨餐胰島素來降低飯後高血糖的狀況。但是隨餐胰島素最好是在基礎胰島素劑量大於每公斤0.5U後才開立比較好。太早開立時,可能無法降低血糖,反而增加低血糖風險。

開立隨餐胰島素,最好選擇胰島素類似物Insulin aspart(Novorapid),Insulin glulisine(Apidra),Insulin lispro或是吸入型胰島素(台灣沒有)而不是人體胰島素RI。因為胰島素類似物藥效較短,比較不容易產生低血糖。

開立隨餐胰島素時,可以先從最大一餐的注射開始開立,使用一天一針基礎胰島素加上一針隨餐胰島素。如果這樣的治療還沒有辦法達到目標,可以再增加隨餐胰島素的頻率。針對病患每餐的進食時間不一定,碳水化合物量波動大的糖尿病患者,每一餐都施打隨餐胰島素加上基礎胰島素的basal bolus注射方式,能提供較好的血糖控制,但是會增加體重。

使用胰島素的患者,約有7%至15%者,每年會產生至少一次低血糖的事件,有1~2%者,每年會產生一次嚴重低血糖的事件。而過往的研究指出,第二型糖尿病患者伴隨嚴重低血糖者,死亡率會增加2到4倍。同時,使用胰島素的患者,相對於其他藥物,可能增加1~3公斤的體重。

台灣特殊考量

  1. AACE的用藥中,建議避開SU,Glinide,TZD等藥物,使用GLP1類似物,SGLT2抑制劑,與DPP4抑制劑。然而前者藥物屬於價格偏低的藥物,後者藥物屬於價格偏高的藥物。在健保核刪策略中,偏向砍高價藥物而不是低價藥物。因此,台灣醫療團隊在開立處方時,要小心注意潛在的核刪風險。
  2. AACE建議基礎胰島素治療失敗後,可加上GLP1類似物,SGLT2抑制劑和DPP4抑制劑。然而,GLP1類似物在健保規範中,只有Liraglutide(Victoza)可合併胰島素使用,Byetta和Trulicity這兩種藥健保並不給付與胰島素並用時的費用。
  3. AACE的建議中,GLP1類似物和DPP4抑制劑這類腸泌素為基礎的藥物可與SGLT2抑制劑並用,但是在健保規範中,這兩類藥物合併使用時並不給付。

參考文獻

AACE/ACE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM 2017

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